Основные принципы классификации по TNM

Классификации подлежат только морфологически верифицированные опухоли. Для каждой локализации описывается клиническая (TNM) и послеоперационная (pTNM) стадии заболевания. Установленная распространенность опухоли по TNM (рTNM) и стадиям в последующем не меняется. При сомнениях в степени распространенности опухоли устанавливается меньшая из возможных стадия заболевания. При нескольких синхронных опухолях в одном органе стадия оценивается по наибольшему Т; при синхронных опухолях в парных органах они классифицируются отдельно; при некоторых опухолях множественность очагов является критерием Т.

Классификация по TNM:

T (tumor) – первичная опухоль.

N(nodes) – регионарные лимфоузлы.

 M(metastasis) – отдаленные метастазы.

G(gradus) – степень дифференцировки.

P(penetration) – пенетрация, глубина проращения стенки органа.

Методы морфологической верификации опухолевого процесса.

Соскоб с поверхности опухоли, мазок– отпечаток.

Пункция опухоли (под рентген-, УЗИ- или КТ- контролем).

Лапароскопия или торакоскопия.

Эндоскопическое исследование с биопсией.

Трепанбиопсия опухоли(молочной железы, мягких тканей, костей).

Открытая биопсия опухоли(инцизионная, эксцизионная).

Интраоперационное(срочное) морфологическое исследование.

Патологоанатомическая (послеоперационная) классификация - рTNM

ТХ – микроскопическая оценка распространенности первичной опухоли невозможна.

Т0 – первичная опухоль микроскопически не подтверждена.

Tis –преинвазвная карцинома (carcinoma in situ).

Т1, Т2, Т3, Т4 – микроскопическая оценка распространенности первичной опухоли.

NX – микроскопическая оценка состояния регионарных лимфоузлов невозможна.

N0 – микроскопически метастазы в регионарных лимфоузлах не подтверждены.

N1,N2,N3 – микроскопически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфоузлов.

МХ – микроскопическая оценка наличия отдаленных метастазов невозможна.

М0 – микроскопически отдаленные метастазы не подтверждены.

М1 – микроскопически подтверждены отдаленные метастазы.

Классификация по TNM – гистопатологическая оценка степени дифференцировки опухоли:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Гистогенетическая классификация опухолей.

Часто встречающиеся опухоли: Эпителиальные (раки); Опухоли из соединительной ткани (саркомы); Опухоли из нервной ткани

Редко встречающиеся опухоли: Опухоли из эдотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды); Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы); Опухоли из клеток APUD-системы (апудомы); Опухоли из эмбриональных зачатков; Трофобластические опухоли; Смешанные опухоли; Гамартомы.

Основные причины возникновения злокачественных опухолей.

Курение - 30%; Особенности питания - 35%; Инфекции - 10%; Профессиональные факторы - 4-5%; Ионизирующее излучение - 4-5%; Алкоголь - 2-3%; Ультрафиолетовое излучение - 2-3%; Загрязнение атмосферного воздуха - 1-2%; Репродуктивные факторы - 4-5%; Низкая физическая активность - 4-5%.

Причиной 75% злокачественных опухолей являются факторы, действие которых можно предупредить.

Задачи онкодиспансеров:

Оказание квалифицированной специализированной поликлинической и стационарной помощи онкобольным.

Организационно-методическое руководство деятельностью онкокабинетов, диспансеров и деяльностью ллечебных учреждений общей лечебной сети по вопрсам диагностики, профилактики и лечения онкологических заболеваний.

Учет и диспансерное наблюдение за онкобольными.

Разработка ежегодных планов противоракових мероприятий на территории области.

Своевременное овладение и внедрение новых методов диагностики и лечения онкологических больных во всех лечебных учреждениях.

Проведение мероприятий по повышению квалификации врачей и средних медработников по вопросам диагнос-тики и лечения злокачественных опухолей (семинары, научно-практические конференции, рабочие места).

Анализ причин поздней диагностики и разработка методов их устранения.

Организация и проведение санпросветработы.

Учет заболеваемости и смертности от онкозаболеваний.

 Отчет о работе перед вышестоящими учреждениями.

Задачи онкокабинетов: Основная задача - методическое руководство противораковыми мероприятиями, которые проводятся общей лечебной сетью. Учет и диспансерное наблюдение за онкологическими больными и больными с облигатными передраковыми заболеваниями. Амбулаторное обследование и лечение онкологических больных (химиотерапия). Анализ диагностических ошибок и случаев поздней диагностики. Проведение врачебных конференций с анализом этих случаев. Контроль за своевременностью и качеством оследования больных с подозрением на злокачественные опухоли и полнотою обследования больных для выявления злокачественных опухолей. Санитарно-просветительная работа. Отчет о работе перед онкодиспансером.

Учет онкобольных.

“Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другим злокачественным заболевнием” (учетная форма 0-90/У). Заполняется всеми врачамими, которые выявили нового больного с злокачественным новообразованием.

Если больной выявлен с распространенным опухолевым процессом, то вместе с “Извещением” заполняется “Протокол о выявлении больного с запущенной формой злокачественного новообразования” (учетная форма 027 - 2/У).

После завершения стационарного лечения онкобольного заполняется “Выписка из медицинской карты стационарного больного с злокачественным новообразованием” (учетная форма № 27- 2/У).

Все онкологические больные состоят на учете в онкодиспансере и онкокабинете по месту проживания с момента установления диагноза и до смерти. На них заполняется “Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием” (учетная форма № 30 – 6/У).

Профилактика – реальная перспектива решения проблемы рака. Первичная профилактика рака: борьба с курением, пропаганда правильного питания и здорового образа жизни - позволят уменьшить заболеваемость в 1,5-2 раза.
Вторичная профилактика – выявление и лечение предраковых заболеваний, скрининговые программы по выявлению предрака и ранних форм рака: УЗИ и маммография у женщин, тест на скрытую кровь при колоректальном раке, цитологический скрининг рака шейки матки, эндоскопический скрининг рака желудка – позволят перевести эти заболевания в излечимые.
Индивидуальная профилактика рака, основанная на выявлении наследственных генетических дефектов.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы (РМЖ) практически во всех странах мира является основной онкологической патологией у женщин старше 40 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 2млн новых случаев РМЖ. Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет ~60%. РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации. Принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин не отличаются от таковых у женщин

В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I-II стадиях. Уровень заболеваемости в большинстве стран возрастает на 1-2% ежегодно. В большинстве стран показатели смертности остаются высокими, и до 80% женщин, заболевших РМЖ, впоследствии умирают от этого заболевания.

У 3-10% больных РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, tP53. У остальных пациентов РМЖ имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы.

В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 (№ NM_007294 в базе данных GenBank) и BRCA2 (№ NM_007294 в GenBank); вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN.

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии.

Этиология и патогенез РМЖ

РМЖ представляет собой многостадийный процесс, в котором есть фаза инициации (первичного изменения в ядре клетки под влиянием канцерогенных факторов) и фаза промоции (усиления), вызванная продолжающимся воздействием канцерогенов или промоторов канцерогенеза. Относительно РМЖ такими промоторами наиболее часто являются стероидные гормоны – эстрогены. Установлено, что эстрогены могут поступать в организм и извне (с пищей или при лечении разных заболеваний), а также в контрацептивах или при проведении заместительной гормональной терапии.

Роль гормональных факторов в развитии РМЖ заключается в том, что молочная железа является гормонозависимым органом, который находится под постоянным влиянием эстрогенов. Гипоталамус продуцирует гормон, который стимулирует гипофиз, вырабатывающий гонадотропин, стимулирующий деятельность яичников, вырабатывающих фолликулин, вызывающий пролиферативные процессы в эндометрии и молочных железах. Благодаря этому концентрация эстрогенов в крови постоянно увеличивается. В детском возрасте влияние эстрогенов выражается в поведении девочек, их пристрастиях, увлечениях. Когда концентрация гормонов достигает уровня полового созревания - формируются молочные железы, появляются вторичные половые признаки, начинаются менструации. Пролиферативные процессы в молочных железах происходят не только в период их созревания, но и с каждым менструальным циклом и каждой беременностью (значение абортов).

Порог возбуждения гипоталамуса продолжает повышаться, у 35-летней женщины он уже в 3 раза выше, чем у 25-летней, а в 45 лет - в 6 раз выше. Влияние эстрогенов на молочные железы усиливается. Попадающий в организм женщины при половом акте богатый андрогенами эякулят, частично компенсирует концентрацию эстрогенов в крови (значение правильного применения контрацепции, сроков начала и интенсивности половой жизни).

Менструации прекращаются тогда, когда компенсаторные возможности яичников исчерпываются, после чего наступает их постепенная атрофия. Преемственный фактор объясняется врожденной способностью яичников к компенсации. Чем она выше, тем позднее наступает климакс и тем выше уровень эстрогенов в преклимактерическом периоде. Гормональное влияние на молочные железы (эндометрий) усиливается еще и тем, что яичники на грани их «мощности» вырабатывают неклассические фенолстероиды, которые действуют искаженно.

Согласно современным представлениям, средняя продолжительность доклинического этапа развития РМЖ составляет 6-10 лет, опухоль достигает размера в 1 см (1 миллиард опухолевых клеток) после 30 удвоений опухолевой массы, еще через 10 удвоений массы, на протяжении клинического периода развития опухоли - наступает гибель организма.

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения РМЖ.

Факторы, связанные с состоянием репродуктивной функции женского органи з ма: раннее начало менструаций (до 13 лет); раннее и позднее (после 55 лет) наступление менопаузы; отсутствие половой жизни; позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 35 лет); небольшое число родов (менее трех); короткий (меньше года) период лактации; большое количество абортов.

Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими или перенесенными заболеваниями: ожирение; сахарный диабет; атеросклероз; заболевания печени; гипотиреоз; дисгормональные доброкачественные дисплазии молочных желез.

Генетические факторы: мутации генов BRCA1 или BRCA2 (1/800), наличие этих генов объясняет семейные случаи РМЖ, которые составляют до 17% случаев РМЖ.

Экзогенные факторы: продолжительная гормональная заместительная терапия, длительный прием гормональных контрацептивов; проведенное ранее с терапевтическими целями облучение; курение; высококалорийная пища с избытком животных жиров; воздействие химических канцерогенов; неадекватное применение лекарственных препаратов.

Риск заболеть РМЖ наиболее высок в преклимактерическом периоде. Пьер Денуа сделал вывод, что доклинический период роста РМЖ длится около 10 лет, следовательно, если пик заболеваемости приходится на 55-летний возраст, то наиболее часто РМЖ возникает у женщин в возрасте около 45 лет.

Факторы риска развития рака молочной железы:

· отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

· курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);

· раннее менархе (до 12 лет);

· поздняя менопауза (после 55 лет);

· отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

· больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

· травма молочной железы в анамнезе;

· ожирение;

· сахарный диабет;

· гипертоническая болезнь;

· злоупотребление алкоголем;

· употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

 

Анатомия молочных желез

Молочные железы - сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения. По эмбрионогенезу молочная железа тесно связана с потовыми железами. Анатомически молочные железы представляют сложный орган, состоящий из 15-24 долей. Все выводные протоки одной железистой доли соединяются в млечный ход, который оканчивается на верхушке соска.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из трех источников:

· внутренней грудной артерии (ветвь подключичной артерии),

· боковой грудной артерии (ветвь подключичной артерии и межреберных артерий (от 3 до 7).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

 

Метастазирование РМЖ

Регионарными для молочной железы являются следующие группы лимфоузлов:

1. Подмышечные, межпекторальные узлы и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые подразделяются на следующие уровни:

- уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально от внешнего края малой грудной мышцы;

- уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, и межпекторальные лимфоузлы (Роттера);

- уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с подключичными.

2. Парастернальные лимфоузлы (гомолатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.

3. Надключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.

Состояние подмышечных лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором у больных РМЖ.

Различают следующие пути лимфооттока от молочной железы: подключичный; межреберный; медиастинальный - от внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы; внутрикожный и подкожный пути оттока лимфы в направлении лимфоузлов противоположной стороны; в подкожную и субфасциальную сеть лимфатических узлов в эпигастральной области; внутрикожный путь по ходу внутренних и наружных ветвей верхних и нижних эпигастральных сосудов в направлении забрюшинных лимфоузлов, брюшины и яичников.

Гематогенное метастазирование. Для рака молочной железы характерны следующие органы-мишени: печень, легкие, кости, яичники, брюшина, плевра, лимфатические узлы средостения, забрюшинные лимфатические узлы, головной мозг и др.