Мочегонные средства. Тетр петров

Диуретики – это вещества, увеличивающие диурез в результате прямого влияния на почки или изменения гормональной, гуморальной и нервной регуляции функции почек.

Современные мочегонные средства классифицируются следующим образом:

I. ПО ВЛИЯНИЮ НА ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН:

* Гидруретики (препараты, первично выводящие воду) – осмотические препа-раты: маннитол, мочевина

* Салуретики (первично выводящие соли, и вторично увеличивающие выведе-ние воды) – все остальные препараты

II. ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ:

1. ЛС, оказывающие прямое влияние на процессы в почках.

А. Средства, усиливающие клубочковую фильтрацию

метилксантины, сердечные гликозиды

Б. Средства, угнетающие канальцевую реабсорбцию

1) осмотические препараты – маннитол

2) блокаторы карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб), тиазиды (частично)

3) блокаторы Na+, K+, 2Cl-ко-транспортера петли Генле – фуросемид, кислота этакриновая

4) блокаторы сукцинатдегидрогеназы – кислота этакриновая

5) блокаторы реабсорбции Na+ и Cl- в «разводящем» сегменте – тиазиды и тиазидо-подобные препараты

6) блокаторы пермеаз – спиронолактон

7) блокаторы Na+-каналов эпителия дистальных канальцев – триамтерен, амилорид

В. Средства, повышающие проницаемость межклеточных пространств для обратного пассивного тока ионов натрия – осмотические препараты, кислота этакриновая

2. Средства, изменяющие гормональную регуляцию процессов мочеобразова-ния.

1) антагонист альдостерона – спиронолактон

2) антагонист вазопрессина – кислота этакриновая

III. ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ:

* Средства экстренного действия. Начало эффекта – от нескольких минут до 1 часа, продолжительность действия – 2-8 часов.

Фуросемид, кислота этакриновая, маннитол

* Вещества средней скорости и длительности действия. Начало эффекта – че-рез 1- 4 часа, продолжительность действия – 9-24 часа.

Тиазиды и тиазидоподобные, амилорид, триамтерен, диакарб

* Диуретики медленного и длительного действия. Начало эффекта – через 2-5 дней, продолжительность действия – 5-7 дней.

Спиронолактон

IV. ПО АКТИВНОСТИ (по способности увеличивать выделение ионов натрия с мо-чой)

Ø «Потолочные» – высокоэффективные, дающие максимальный диурез (выво-дят более 15% профильтровавшегося натрия) – фуросемид, кислота этакриновая, манни-тол

Ø Средства с умеренной эффективностью (5-10% натрия) – тиазиды и тиази-доподобные

Ø Наименее активные диуретики (слабые – менее, чем на 5%) – калий и маг-нийсберегающие

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕГОННЫМИ

1. Обезвоживание организма может привести к сгущению крови и тромбозу.

2. Гипонатриемия (чрезмерное выведение натрия) – поражения ЦНС, тошнота, рвота, диарея, слабость.

3. Гипокалиемия и гипомагниемия. При использовании калийсберегающих диурети-ков может быть гиперкалиемия.

4. Гипокальциемия. Но при применении тиазидных диуретиков – гиперкальциемия – отложение кальция в сосудах и мягких тканях.

5. Гиперурикемия – повышение концентрации уратов в крови и обострение подагры.

6. Гипергликемия – контринсулярное действия и снижение устойчивости организма к глюкозе («петлевые» диуретики).

7. Изменение КОС организма. Диакарб и калийсберегающие диуретики приводят к ацидозу. Активные мочегонные, выводящие много хлора – гипохлоремический алкалоз (петлевые, тиазиды, осмотические).

8. Ототоксичность (петлевые диуретики) повышают концентрацию натрия в эндолимфе внутреннего уха, что приводит к уменьшению микрофонного потенциала улитки и пони-жению слуха.

9. Гиперлипидемия (тиазиды) – ЛПНП в крови.

10. Спиронолактон (стероидное соединение) вмешивается в обмен половых гормонов. У мужчин может возникнуть гинекомастия, импотенция, у женщин – вирилизация, наруше-ния менструального цикла.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ДИУРЕТИКОВ

1. Сердечная недостаточность – фуросемид, тиазиды, спиронолактон. (Противопока-заны осмотические диуретики).

2. Отек мозга – петлевые, осмотические диуретики (последние не применяют при травме черепа, воспалении оболочек мозга).

3. Острая и хроническая почечная недостаточность – фуросемид. (не применяют тиа-зиды, т.к. они снижают клубочковую фильтрацию; калийсберегающие диуретики, т.к. вы-зывают гиперкалиемию).

4. Отравления, в том числе лекарствами – петлевые, осмотические диуретики.

5. Артериальная гипертензия – тиазиды, индапамид (арифон), спиронолактон, фуро-семид (способствуют выведению из организма натрия, хлора и воды; уменьшают ОЦК; усиливают реакцию сосудов на депрессорные вещества, снижают – на прессорные).

6. Несахарный диабет – тиазиды. (Угнетают центр жажды, в собирательных трубках нефрона повышают чувствительность к АДГ, уменьшают диурез при этом заболевании).

7. Мочекаменная болезнь – тиазиды (задерживают выделения кальция из организма и препятствуют образованию нерастворимых кальциевых камней в моче).

8. Ацетазоламид – при малых приступах эпилепсии, при глаукоме (снижает внутриг-лазное и внутричерепное давление, ¯ возбудимость нейронов мозга).

9. Триамтерен и амилорид – для профилактики гипокалиемии в комбинации с дру-гими диуретиками (триампур, модуретик – комбинации с гидрохлоротиазидом).

Принципы рациональной терапии и выбора диуретика

1) назначение слабейшего из эффективных препаратов у данного больного;

2) назначение диуретика в минимальных дозах, дающих эффект;

3) при недостаточной эффективности – применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия.