Взаимодействие с ЛС других групп:

1. нельзя назначать совместно с сублингвальными и буккальными ЛФ нитратов М-холинолитики, т.к. они резко снижают выделение слюны и препятствуют всасыванию нитросодержащих препаратов;

2. требуется коррекция дозы нитроглицерина при комбинации с фенобарбиталом, ускоряющим его метаболизм в печени;

3. ацетилсалициловая кислота повышает концентрацию нитроглицерина в крови и усиливает его эффект;

4. не рекомендуются комбинации органических нитратов:

- с вазопрессином, α₁- и α₂-адреностимуляторами (адреналин, норадреналин, мезатон и др.) – антагонисты нитратов в отношении их влияния на тонус сосудов;

- с сосудорасширяющими средствами и этанолом – усиление опасности развития гипотензии и ортостатического коллапса.

Клиническая фармакология антагонистов ионов кальция

Представители группы:

1. ЛС группы верапамила: верапамил, галлопамил, фалипамил и др.;

2. ЛС группы дилтиазема: дилтиазем, клентиазем;

3. ЛС группы нифедипина: нифедипин, амлодипин, нитрендипин, риодипин и др.

Фармакодинамика:

4. влияние на гемодинамику:

- снижение тонуса артерий вследствие блокады трансмембранного входа ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов (практически не влияют на тонус вен);

- снижение чувствительности артерий к прессорному действию катехоламинов, т.к. обладают антагонистическим действием на α-адренорецепторы;

- уменьшение секреции альдостерона вследствие снижения стимулирующего действия ангиотензина II;

- понижение постнагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде вследствие вышеуказанных действий, а также улучшение микроциркуляции в организме;

- уменьшение силы и в определённой мере ЧСС;

5. влияние на коронарное кровообращение:

- расширение коронарных артерий и увеличение объёмной скорости коронарного кровотока;

- стимуляция коллатерального кровотока;

6. влияние на проводящую систему сердца:

- удлинение рефрактерного периода и времени проведения импульса по синоатриальному и атриовентрикулярному узлу (не влияют на скорость прохождения возбуждения по проводящей системе желудочков сердца);

- понижение автоматизма синусового узла;

- укорочение рефрактерного периода в системе дополнительных проводящих путей при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, что проводит к учащению ритма сокращений желудочков и даже развитию фибрилляции (противопоказаны препараты группы верапамила при мерцании и трепетании предсердий у пациентов с синдромом WPW);

7. влияние на реологические свойства крови:

- повышение эластичности эритроцитов, вследствие чего они легко проходят через суженные участки артерий;

- снижение агрегации тромбоцитов и понижение риска развития тромбозов.

Фармакологические эффекты отдельных препаратов в определённой мере различны:

1. препараты группы верапамила в большей мере влияют на атриовентрикулярную проводимость и менее активны в отношении гладких мышц сосудов;

2. препараты группы нифедипина в большей мере понижают тонус артерий и практически не влияют на атриовентрикулярную проводимость;

3. препараты группы дилтиазема в одинаковой мере влияют на тонус гладких мышц сосудов и проводящую систему сердца.

Фармакокинетика.

Верапамил:

- при пероральном приёме:

1. биодоступность – 20 - 35%;

2. начало действия – через 45 – 60 мин, продолжительность действия – до 6 часов;

3. связь с белками плазмы – до 90%;

4. метаболизм в печени, выводится с мочой.

- при сублингвальном приёме:

1. начало действия – через 5 – 10 минут, максимальный эффект – через 15 – 30 минут.

Дилтиазем:

2. биодоступность при пероральном приёме – 40%;

3. начало действия – через 45 – 60 мин, максимальный эффект – через 1,5 – 2 часа, продолжительность действия – до 5 часов;

4. связь с белками плазмы – до 80%;

5. метаболизм в печени, выводится с мочой.

Нифедипин:

- при пероральном приёме:

1. биодоступность – 40 - 60%;

2. начало действия – через 30 – 60 мин, максимальный эффект – через 1,5 – 2 часа, продолжительность действия – до 6 часов;

3. связь с белками плазмы – до 90%;

4. метаболизм в печени, выводится с мочой.

- при сублингвальном приёме:

1. начало действия – через 5 – 10 минут, максимальный эффект – через 15 – 45 минут.

Показания к применению:

1. артериальная гипертония;

2. ИБС;

3. нарушения ритма сердца (лечение предсердной экстрасистолии, профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии, купирование суправентрикулярных тахикардий различного генеза, урежение частоты сокращений желудочков при мерцании и трепетании предсердий);

4. недостаточность кровообращения (только в комплексной терапии для снижения постнагрузки на сердце);

5. спастические и органические (атеросклероз) поражения периферических артерий (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и др.);

6. гипертрофические кардиомиопатии (кальций в кардиомиоцитах способствует их росту);

7. острая почечная недостаточность или угроза её развития вследствие ишемии или токсического повреждения ткани почек (накопление кальция в клетках почек ведёт к их гибели);

8. заикание – устранение спастического сокращения гладких мышц диафрагмы;

9. заболевания ЦНС (в комплексной терапии старческого слабоумия, вестибулярных расстройств, болезни Альцгеймера и др.).

Побочное действие:

1. артериальная гипотония;

2. брадикардия (группа верапамила);

3. рефлекторная тахикардия (редко, препараты нифедипина);

4. отёк нижних конечностей;

5. запоры (препараты верапамила);

6. покраснение кожи лица, чувство жара, т.е. приливы (препараты нифедипина);

7. сердечная недостаточность (редко, при высоких дозах);

8. лекарственный паркинсонизм (редко).

Противопоказания:

1. выраженная гипотония;

2. выраженная брадикардия;

3. атриовентрикулярная блокада;

4. острый инфаркт миокарда;

5. период лактации;

6. I триместр беременности (нарушение развития у плода пальцев рук).

Взаимодействие с ЛС других групп:

1. не рекомендуются комбинации:

- с антиаритмиками IА класса (новокаинамид, хинидин) и сердечными гликозидами – развитие резкой брадикардии;

- с ЛС, вытесняющими их из связи с белками (дигитоксин, непрямые антикоагулянты, клофибрат и др.);

2. синергистами блокаторов кальциевых каналов являются большинство антигипертензивных ЛС – возможно развитие резкой гипотонии.

 

Клиническая фармакология β-адреноблокаторов

 

Классификация β-адреноблокаторов:

I. По особенности влияния на β-адренорецепторы:

1. неизбирательные (некардиоселективные) β₁- и β₂-адреноблокаторы (окспренолол, альпренолол, пропранолол, пиндолол, соталол, тимолол, надолол);

2. избирательные (кардиоселективные) β₁-адреноблокаторы (ацебуталол, практолол, атенолол, метопролол, бисопролол);

3. «гибридные» α- и β-адреноблокаторы (лабетолол).

II. По особенности влияния на электрофизиологические свойства мембран кардиомиоцитов:

1. мембраностабилизирующие (хинидиноподобные) β-адреноблокаторы (ацебуталол, альпренолол, окспренолол, пропранолол, бисопролол, лабеталол);

2. немембраностабилизирующие (не обладающие антиаритмической активностью) β-адреноблокаторы (пиндолол, соталол, тимолол, надолол, практолол, атенолол, метопролол).

III. По способности растворяться в жирах и воде:

1. жирорастворимые (липофильные) β-адреноблокаторы (окспренолол, альпренолол, пропранолол, тимолол, пиндолол, ацебуталол, метопролол, босопролол, лабеталол);

2. водорастворимые (гидрофильные) β-адреноблокаторы (соталол, надолол, практолол, атенолол).

Среди β-адреноблокаторов выделяют ЛС с симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебуталол, альпренолол, окспренолол).

Фармакодинамика:

3. влияние на гемодинамику:

- уменьшение силы и ЧСС;

- снижение сердечного выброса и понижение АД (без развития рефлекторной тахикардии из-за подавления барорецепторов дуги аорты);

- подавление секреции ренина в почках, что приводит к снижению образования ангиотензина II и альдостерона;

- уменьшение преднагрузки на миокард путём расширения венул и капилляров и снижения венозного возврата к сердцу;

- вследствие вышеперечисленных действий уменьшение объёма работы, производимой сердцем и снижение потребности миокарда в кислороде;

4. влияние на коронарный кровоток:

- улучшение кровоснабжения сердечной мышцы вследствие увеличения времени диастолического расслабления сердца;

- перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда;

5. влияние на проводящую систему сердца:

- подавление действия катехоламинов на проводящую систему сердца;

- замедление проведения импульса по атриовентрикулярному узлу и удлинение его рефрактерного периода (на функцию синоатриального узла и проводящие пути желудочков практически не влияют);

- повышают порог желудочковой фибрилляции в ишемизированном миокарде (противофибрилляторное действие);

6. влияние на реологию крови:

- препятствие развитию агрегации тромбоцитов под действием катехоламинов при физической и эмоциональной нагрузке.

Фармакокинетика.

Пропранолол:

7. при пероральном приёме:

- биодоступность – 30 – 40%;

- начало действия – через 30 – 45 мин, максимальный эффект – через 1 – 2 часа, продолжительность действия – до 6 часов;

8. при в/в введении: начало действия – через 2 – 5 мин, максимальный эффект – через 15 – 45 мин, продолжительность действия – 3 - 6 часов;

9. связь с белками плазмы – 90 – 96%;

10. метаболизм в печени, экскреция с мочой.

Окспренолол:

11. при пероральном приёме биодоступность – 24 – 60%;

- начало действия – через 45 – 60 мин, максимальный эффект – через 2 – 4 часа, продолжительность действия – до 12 часов;

1. связь с белками плазмы – 80%;

2. метаболизм в печени, экскреция с мочой.

Надолол:

3. при пероральном приёме биодоступность – 15 – 25%;

- начало действия – через 10 мин, максимальный эффект – через 3 – 5 часов, продолжительность действия – до 24 часов;

- выводится в неизменном виде с мочой.

Атенолол:

4. при пероральном приёме биодоступность – 40 – 50%;

- начало действия – через 60 мин, максимальный эффект – через 3 – 6 часов, продолжительность действия – до 24 часов;

5. метаболизм в печени, экскреция с мочой.

Ацебуталол:

6. при пероральном приёме биодоступность – 97%;

- начало действия – через 45 – 60 мин, максимальный эффект – через 2 – 3 часа, продолжительность действия – до 18 - 24 часов;

7. связь с белками плазмы – 80%;

8. метаболизм в печени, экскреция с желчью и мочой.

Показания к применению:

1. артериальная гипертензия (при гиперкинетическом типе кровообращения или высоком содержании ренина);

2. хроническая ИБС:

- при гиперкинетическом типе кровообращения;

- пациентам, не чувствительным к нитратам;

- при брадикардии, скрытой сердечной недостаточности – препараты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью;

- при заболеваниях ЦНС – гидрофильные ЛС;

- при остром инфаркте миокарда – уменьшение величины зоны некроза и снижение риска внезапной коронарной смерти и повторного ИМ (при высоких дозах – риск развития острой левожелудочковой недостаточности);

1. нарушения ритма сердца:

- купирование и профилактика мерцания и трепетания предсердий, параксизмов суправентрикулярной тахикардии и тахиаритмии;

- профилактика фибрилляции желудочков сердца в острую фазу инфаркта миокарда;

- уменьшение ЧСС при физических и эмоциональных нагрузках;

- профилактика и лечение аритмий при гипертиреозе (препятствуют переходу тироксина в трийодтиронин);

2. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (препараты выбора, т.к. понижают активность симпато-адреналовой системы);

3. тиреотоксикоз;

4. открытоугольная глаукома (пропранолол и тимолол – уменьшение секреции жидкости цилиарным телом глаза);

5. стимуляция родовой деятельности (только неселективные β-адреноблокаторы – при тяжёлых формах токсикоза, преждевременном излитии околоплодных вод);

6. мигрень (устранение расширения сосудов головного мозга);

7. нарушения эмоционального статуса (только липофильные ЛС – для купирования напряжённости, тревоги, страха и уменьшения дрожания при паркинсонизме).

Побочное действие:

1. брадикардия (устранение – препараты белладонны, неизбирательные β-адреностимуляторы);

2. резкое ослабление насосной функции сердца (устранение – сердечные гликозиды, глюкагон, β-адреностимуляторы);

3. бронхоспазм (устранение – атровент, 2,4% раствор эуфиллина);

4. гипогликемия (подавление распада гликогена в тканях и нарушение обмена жиров – при сахарном диабете лучше не применять);

5. спазм сосудов конечностей (обострение облитерирующего эндартериита и болезни Рейно) из-за повышения активности α-адренорецепторов;

6. нарушения липидного обмена (стимулирование развития атеросклероза вследствие блокады β-адренорецепторов жировой ткани и замедления процесса расщепления жиров;

7. повышение тонуса беременной матки и замедление частоты сердцебиений плода;

8. побочные действия со стороны ЦНС (сонливость, депрессия, повышенная утомляемость и др.);

9. диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос);

10. импотенция;

11. синдром отмены (развивается через 24 – 48 часов после прекращения приёма, достигает максимума к 4 – 7 дню и длится до 2 недель; отмену следует проводить постепенно в течение 10 – 14 дней, при этом доза ЛС к моменту отмены должна не превышать 50% от минимальной терапевтической).

Противопоказания:

1. бронхообструктивный синдром;

2. сердечная недостаточность, кроме параксизмальной тахикардии;

3. атриовентрикулярная блокада;

4. гипотония;

5. брадикардия;

6. склонность к аллергическим реакциям.

Взаимодействие с ЛС других групп:

7. рациональны комбинации:

- при лечении артериальной гипертензии с α-адреноблокаторами, мочегонными ЛС, ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензин II рецепторами, антагонистами ионов кальция группы нифедипина;

- при лечении аритмий с другими β-адреноблокаторами и с антиритмиками I класса, кроме лидокаина (хинидином, новокаинамидом, этмозином, ритмиленом и др.);

8. не рациональны комбинации:

- с сердечными гликозидами – развитие резкой брадикардии, асистолии, АВ-блокады;

- с антидепрессантами – снижение антидепрессивной активности и кардиодепрессивный эффект, вплоть до остановки сердца;

- с ингибиторами холинэстеразы (теофиллин) и симпатолитиками (резерпин) – фармакологический антагонизм;

- с инсулином и пероральными противодиабетическими ЛС – развитие гипогликемии;

- с антагонистами ионов кальция группы верапамила и дилтиазема – развитие брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности;

- с М-холиномиметиками – развитие резкой брадикардии (однако тимолол сочетают с пилокарпином для лечения открытоугольной глаукомы).