Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

 У больной 32 лет, после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз слегка иктеричные, пульс –110 ударов в минуту, АД – 70/40 мм.рт.ст., язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Амилаза крови – 48 ед.

 

 

Контрольные вопросы:

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?
2. Какова причина заболевания?
3. Дополнительные методики исследования?
4. План лечения?
   
   

Ответ:

1. Основное заболевание: Острый билиарный панкреатит, тяжелая степень. Стерильный панкреонекроз?

Осложенение основного заболевания: Панкреатогенный шок.

 

2. Причина заболевания – наличие у пациента ЖКБ. У пациента общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в единый проток, открывающийся в ДПК Фатеровым сосочком, общий проток или Фатеров сосочек были перекрыты желчным камнем, что привело к развитию острого билиарного панкреатита.

3. Доп.методы исследования:

• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• ФГДС с осмотром Фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек - БДС)
• Лапароскопия
• Коагулограмма

 

4. Пациент нуждается в немедленной госпитализации в хирургическое отделение с последующей экстренным оперативным вмешательством.

 

Если при проведении ФГДС с осмотром БДС подтверждается наличие камня, перекрывающего просвет, то проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

 

Т.к. у пациента исключается развитие бактериального инфицирования, показано проведение лапароскопии с целью санации и дренирования брюшной полости, установки дренажей.

 

Одновременно с этим должно быть оказано адекватное анестезиологическое пособие, первоначальная его цель – повысить АД при помощи гипертензивных препаратов (допамин) + корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности (боимся ДВС-синдрома) + вводим антиферментные препараты (контрикал, гордокс)

 

Ввиду отсутствия кишечной перистальтики может быть показано проведение назогастральной интубации.

 

После проведения операции пациент переводится в ОРИТ.

 

• Проводится антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (если панкреонекроз подтвердится интраоперационно) -
• Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации
• Спазмолитики (папаверин, дротаверин)
• Купирование болевого синдрома – трамадол, кеторолак?
• Антисекреторные препараты – ингибиторы протононной помпы (пантопразол, рабепразол)
• Диета: №0 - №5а - №5

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 38

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

 В поликлинику обратился больной В., 45 лет, с жалобами на резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, в наружные половые органы, на тошноту, однократную рвоту, дизурию. Больной постоянно меняет положение тела, не находя в этом облегчения. Симптоматика появилась внезапно, ранее подобного не было.

 

Контрольные вопросы:

1. Предварительный диагноз?
2. Обоснование диагноза
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какой вид лечения следует предпринять?

 

Ответ:

1. Основное заболевание: МКБ

Осложнение основного заболевания: почечная колика

2. Диагноз выставлен на основании жалоб:

• Резкие схваткообразные боли в правой поясничной области, распространяющиеся вниз по передней брюшной стенке, на наружные половые органы
• Дизурию
• Больной постоянно меняет положение тела, при этом облегчения не находит
• Тошноту, рвоту (за счёт рефлекторного раздражения чревного сплетения)

Вышеперечисленная симптоматика возникла внезапно.

Все вышеперечисленные жалобы по своему характеру указывают на почечную колику при мочекаменной болезни.

3. Больному необходимо провести:

• Обзорная урография
• УЗИ почек и мочеточников
• Хромоцистоскопия
• Общий анализ мочи с оценкой осадка
• Бак.посев мочи

4. Больному показано консервативное лечение:

• Спазмолитики (папаверин, дротаверин – внутримышечно 1-2 мл/внутривенно медленно - 1-2 мл предварительно разбавив в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида)
• Анальгетики (кеторолак – внутримышечно 2 мл/внутривенно - 2 мл предварительно развести в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида, если не помогает, используем трамадол)
• Фитолизин
• Горячая ванна/грелка на поясничную область
• В случае, если консервативная терапия не даст эффекта, показана ударно-волновая литотрипсия/трансуретральная экстракция

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 39