Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Серная пробка (H61.2).

Рекомендации

Явка через 1 год.

7. Шубина Татьяна Валентиновна, 73 года

Жалобы: головокружение, шум в ушах, нестабильность походки, снижение памяти.

Анамнез заболевания: ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Прошла диспансеризацию в парке Горького в павильоне "Здоровая Москва". Явка с анализами.

Интерпретация результатов обследования

Биохимическое исследование крови. Дата: 02.07.2019. Глюкоза 6,4!, холестерин 3,0!, остальные показатели в пределах нормы.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Поза Ромберга: пошатывается. Ходьба: без доп. опоры. Рост: 149,0 (см). Вес: 57,0 (кг). ИМТ: 25,7 (кг/м2). Общемозговые симптомы: тяжесть в голове. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Парезов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологические рефлексы не выявлены. В чувствительной сфере нарушений не выявлено. Координаторные пробы выполняет с интенцией и неточностью. Память, мышление, гнозис и праксис соответствуют возрасту. Речь не изменена. Кожа. Цвет кожи: бледный. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 64 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день). Цвет: обычный.

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Дата и время записи: 04.07.2019.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Церебральный атеросклероз (I67.2). ЦВБ: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Анемия? Характер заболевания: диагноз установлен в предыдущем году или ранее. Диагноз. Код по МКБ: Другие уточненные болезни желчевыводящих путей (K83.8).

План обследования

План инструментального обследования: УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) (40001). Дата и время записи: 11.07.2019 10:15.

8. Мухлоев Ислам Абазович, 52 года

Жалобы: боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение в движении, онемение левой н/к.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. Наблюдается с диагнозом: Поясничный остеохондроз. Ухудшение 2 дня после резкого движения. Тренер по вольной борьбе.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Поза Ромберга: устойчив. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный, крестцовый отдел. Симптомы натяжения: есть. Со стороны черепных нервов очаговых симптомов нет. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила в конечностях сохранена, 5 баллов. Сухожильные рефлексы снижены. Патологических стопных знаков не выявлено. Расстройств чувствительности не выявлено. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). Срок действия направления: 04.08.2019.