Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Анкилозирующий спондилит (M45). Двусторонний сакроилеит, 2 стадия, спондилит (грудного, поясничного отделов позвоночника), НLА В-27 позитивный, активность высокая (ASDAS 6,45, BASDAI 4,0), ФН 2. ХБС. ГЭРБ. Состояние после фундопликации от 2013 г. Дистальный язвенный рефлюкс-эзофагит абдоминального отдела пищевода. Острые эрозии желудка. Язвенная болезнь12-п. к., вне обострения. Хронический гастрит, обострение. Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск ССО 3.

План обследования

План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая (в т.ч. с биопсией) (21022). Дата и время записи: 02.07.2019 17:00. Консультации специалистов: Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 03.07.2019 10:15.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение. Номер рецепта: 00Э4574937971. Торговое название: Сульфасалазин табл. п/пл/об. 500 мг (10399). МНН: Сульфасалазин (852). Латинское наименование: Sulfasalazini tabl. obduct. 500mg. Первая неделя по 1 таб. 2 раза в день, затем по 2 таб. 2 раза в день, постоянно. ЛН продлен с 27-03.07.19. Продолжить прием Рабепразол 20 мг 2 раза в день, анальгетиков. Дата следующей явки: 03.07.2019.

9. Белкин Владимир Сергеевич, 30 лет

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201660586 от 24-26.06.19 с диагнозом: Функциональная диарея. Принимал Энтерофурил, Смекту, с улучшением.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 63 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.).

Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Функциональная диарея (K59.1).

План обследования

План инструментального обследования: Флюорография легких диагностическая (35010). Срок действия направления: 26.07.2019.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. ЛН закрыт. Приступить к труду 27.06.19.

10. Сметанина Татьяна Андреевна, 69 лет

Жалобы: судороги и отеки н/к, варикозное изменение вен левой н/к.

Анамнез заболевания: судороги и отеки беспокоят в течение 2 нед., варикозное изменение вен левой н/к - 6 мес.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Местный статус: обе н/к нормальной окраски и влажности, на ощупь теплые. По поверхности левой голени визуализируются варикозно-трансформированные вены, без признаков тромбофлебита. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих голеней. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 61 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 130 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83.9). Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Рекомендации по питанию: ограничение поваренной соли. Детралекс (Венарус) 1 таб. 2 раза в день 2 мес., курсами 2 раза в год. Мазь Гепатромбин местно на н/к. Компрессионный трикотаж (I класс компрессии). Возвышенное положение н/к. Дана ф 057/у к флебологу по требованию пациентки.

11. Скобеева Наталия Сергеевна, 72 года

Жалобы: боли в коленных суставах.

Анамнез заболевания: болеет в течение 3 лет. Обратилась за ф 072/у. Имеет путевку №922 в санаторий Туапсе с 08.07-25.07.19. Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск ССО 3. АД целевых уровней. Дислипидемия 2а типа. Хроническая вертеброгенная торакалгия. Состояние после компрессионного перелома поясничных позвонков от 08.2017. ЖКБ. Холецистэктомия от 2000 г. ГЭРБ. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. на фоне артериальной гипертензии. Явления церебрального атеросклероза, вертебробазилярной недостаточности, субкомпенсация. Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Сахарный диабет 2 тип. Принимает Периндоприл/Индапамид 4/1,5 мг, Дилтиазем 180 мг, АСК 75 мг. На фоне лечения АД 130/80 мм рт. ст.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно-психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Кожа. Цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная. Позвоночник. Болезненность при пальпации: нет. Симптомы натяжения: нет. Полость рта. Зев чистый. Язык. Налет: белый. Влажность: влажный. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. ЧСС: 70 (уд/мин). Шум: не выслушивается. Ритмичность: ритмичный. Наполнение: полный пульс. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.).

Диастолическое: 85 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Болезненность при пальпации: отсутствует. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).