Гинекологическое обследование.

Женские половые органы по женскому типу, но гипоплазия, скудное оволосение на лобке.

Ректально-брюшно-стеночное исследование – гипопластическая матка, не определяются яичники.

Осмотр влагалища – вагиноскопия у девочек – может быть нормальное или незначительно укороченное и суженное влагалище. При этом уменьшена в размере шейка матки. Стенки влагалища:

❋ гладкие;

❋ без характерных складок;

❋ нерастяжимые;

❋ скудность секрета.

Рентгенография на фоне пневмоперитонеума – тень матки уменьшена, полностью отсутствуют тени яичников.

УЗИ – гипоплазия матки (её степень), нет яичников.

Лапароскопия (оптимальный метод исследования) – уменьшение матки (степень её гипоплазии), осмотр гонад с взятием биоптата (так как тенденция к озлокачествлению).

 

Гистология – соединительнотканные тяжи, могут быть незначительные элементы коркового и мозгового слоёв яичника и единичные премордиальные фолликулы, семенные канальцы со скоплением большого количества клеток Лейдига.

Исследование полового хроматина – полностью отсутствует или его менее 12%.

Гормональный профиль:

❋ увеличение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов;

❋ уменьшение содержания эстрогенов и прогестеронов.

Рентгенография кистей рук, лучезапястных суставов – определение костного и отставание от календарного возраста (у больных от 2 до 7 лет).

Лечение синдрома Шерешевского-Тернера.

Направлено на:

➫ устранение низкорослости;

➫ на развитие вторичных половых признаков;

➫ уменьшение инфантилизма;

➫ восстановление овариоменструального цикла.

Устранение низкорослости с 8 лет оптимально. Терапия анаболиками может значительно увеличить рост, но препараты должны быть с минимальным андрогенным эффектом (метиландростендиол).

С 9-10 лет курсы эстрогенов по 4 месяца с 2-3-хмесячными перерывами: эстрадиол – 2 мг в день, метилэстрадиол – через день. Всего 6-7 курсов.

С 13-15 лет эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме с 5 по 25 день или чистые гормоны – до конца полового созревания (до 18 лет). Чтобы сохранить овариоменструальный цикл – пожизненный приём гормонов. Часто отказываются от лечения и живут с аменореей.

 

 

ЛЕКЦИЯ № 5.

НАРУШЕНИЕ ОВАРИОМЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (продолжение). ДИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД.

ЧИСТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

Сохраняются обе Х-хромосомы: 46ХХ, 46ХУ (синдром Свайера). Половой хроматин 14-20%, ещё меньше или отсутствует. Причина: мутация генов (этиология не известна). Часто: - ионизирующее излучение; - профессиональные вредности; - инфекции во время органогенеза плода.

Диагностика.

в период пубертатного возраста.

 

Жалобы.

1. первичная аменорея.

2. нет вторичных половых признаков.

Осмотр.

ü евнухоидальный тип телосложения;

ü морфограмма (диспропорция: увеличена длина рук и ног на 6-10 см больше нормы, уменьшено расстояние между большими вертелами, высокий рост). Эти больные выглядят как длинные подростки со скудным половым оволосением и недоразвитыми молочными железами;

ü гипоэстрогенемия;

ü пороки отсутствуют;

ü психическое развитие в норме.

Гинекологическое исследование.

ü гипоплазия наружных половых органов;

ü уменьшение размера шейки матки;

ü полный генитальный инфантилизм.

Дополнительные методы исследования.

1) УЗИ – уменьшение матки, нет яичников (только тяжи).

2) Рентгенография кистей – уточнение костного возраста. Костный возраст отстаёт от календарного на 2-4 года.

3) Лапароскопия – уменьшенная матка, инфантильные трубы, вместо яичников – тяжи.

4) Биопсия тяжей – замещение соединительной тканью и фиброзной тканью с единичными клетками типа Лейдига.

5) Резко снижен уровень эстрогенов, прогестеронов, увеличено содержание фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов – по принципу обратной связи. Остальные гормоны в пределах нормы.

СИНДРОМ СВАЙЕРА: 46ХУ.

Клиника.

та же, но высокий риск малигнизации гонады (при 46ХХ – резкая малигнизация), поэтому обязательная биопсия.

Лечение.

пожизненная заместительная терапия гормональными препаратами. При высоком росте повышенные дозы эстрогенов (микрофоллин 4-5 таблеток в сутки на 20 дней, 6 дней – гестагены, затем опять эстрогены). Это приводит к замедлению роста, усилению вторичных половых признаков. После закрытия зон роста (на рентгенограмме): среднетерапевтические дозы 14 дней эстрогены, 14 дней гестагены или синтетические прогестины. При синдроме Свайера – сначала удаление тяжей (то есть гонад), пожизненная заместительная гормональная терапия.

СМЕШАННАЯ ФОРМА.

Это генетическое заболевание. Часто 46ХУ – всегда сохраняется У-хромосома. Реакция полового хроматина отрицательная. Больной имеет дисгенезированное яичко, гонада в недоразвитом виде. Проявления разнообразны. Часто появляется в препубертатном периоде и пубертатном.

Характерно:

• низкий рост;
• соматические аномалии редко;
• нарушение половых органов двойственное:

ü гипертрофия клитора;

ü может быть урогенитальный синус;

ü увеличение большой половой губы;

ü может быть рудиментарное влагалище или его нет;

ü гипопластичная матка;

ü может быть однорогая матка (одна труба одна гонада: яичко или яичник);

ü маточные трубы сохранены.

Если яичко, то трубы с той стороны нет, может быть рудимент семявыносящего протока. Это обнаруживается при лапароскопии и лапаротомии. Обязательная биопсия.

Биоптат на гистологию: семенные канальцы резко уменьшены в количестве и в диаметре, выстилка канальцев – неидентифицированные клетки Сертолли и гиперплазированные клетки Лейдига. Изменённый дисгенезированный яичник: соединительнотканные тяжи напоминают овариальную форму (без элементов фолликулов). Гормоны: уменьшение уровня эстрогенов, прогестеронов, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормонов, тестостерона. Остальные гормоны в норме. Часто происходит озлокачествление:

¯ дисгерминома;

¯ гонадобластома;

¯ эмбриональная карцинома.

Лечение.

I. Удаление гонад не позже 11-13 лет.

II. Затем заместительная гормональная терапия, которая вызывает феминизацию (молочные железы, сексуальное оволосение, увеличение матки, менструальноподобные кровотечения, но овариоменструального кровотечения и беременности нет). Тестикулярная феминизация.

СИНДРОМ МОРРИСА 46ХУ.

Две формы:

1.  феминизирующая (полная) форма;
2. маскулинизирующая (неполная) форма.

ПОЛНАЯ ФОРМА.

Жалобы.

Первичная аменорея и бесплодие.

Осмотр.

➫ формирование по женскому типу (рост, вторичные половые признаки, наружные половые органы);

➫ может быть более скудное сексуальное оволосение на лобке (редко - отсутствует);

➫ влагалище заканчивается слепо:

ü оно нормальной величины или резко уменьшено;

ü может быть полное отсутствие влагалища;

ü матка и маточные трубы часто отсутствуют;

ü может быть рудиментарная матка.

В брюшной полости могут пальпироваться округлые образования (может ставиться ошибочный диагноз – склерополикистоз яичников). Это не яичники, а яички. Гонады часто находятся в брюшной полости, могут быть в паховом канале, в толще больших половых губ. Биопсия гонад – сходное строение с неопустившимися яичками. Гормоны – нормальный для женщин уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов; эстрогены снижены или в норме (внегонадная выработка); тестостерон в норме для мужчин.

НЕПОЛНАЯ ФОРМА.

По клинике похожа на полную форму. Отличие: телосложение ближе к евнухоидальному типу или вплоть до мужского, усилен рост волос по мужскому типу, гипоплазия наружных половых органов, уменьшенное влагалище или его нет, рудиментарная матка. Гормоны – фолликулостимулирующий и лютеинезирующий гормоны в норме, эстрогены резко снижены, тестостерон в норме для мужчин.

Лечение.

1. Удаление изменённых гонад.
2. Назначение пожизненной гормональной заместительной терапии.
3. при выраженном маскулинизирующем эффекте дополнительные операции:

❋ удаление гипертрофированного клитора;

❋ искусственное влагалище (из кожи, кишки, брюшины между мочевым пузырём и рудиментарной маткой, аллотрансплантация), это – кольпопоэз – только при условии регулярной половой жизни, иначе спадение стенок, рубцовые изменения, заращение.