Виникає тривала пауза між сусідніми зубцями Р чи R, яка дорівнює двом (рідше 3-4) звичайним інтервалам Р-Р чи R-R (незалежно від кількості випадінь зубця Р)

Розрізняють два типи синоатріальної блокади II ступеня. Тип І (Самой-лова-Венкебаха) характеризується тим, що відбувається поступове подовжен­ня синоатріальної провідності. Тип II (Мобітца) характеризується наявніс­тю довгих пауз, тривалість яких дорівнює подвоєному інтервалу R-R (час проведення імпульсу від синусового вузла до міокарда правого передсердя залишається постійним у кожному серцевому циклі)

Д— неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Пса. Е — неповна блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Пса. Ж — повна блокада лівої ніжки пучка Пса. З — повна блокада правої ніжки пучка Пса.

Лікування синоатріальної блокади спрямоване на терапію основного за­хворювання. Необхідно відмінити лікарські засоби, що сповільнюють сино-атріальну провідність (БАБ, аміодарон, ААП І А і І С класів, верапаміл, дил-тіазем, дигоксин).

У хворих на ІМ у гострому періоді сповільнення синоатріальної провіднос­ті може виникнути в результаті асептичного запалення, яке зменшується під впливом глюкокортикоїдів у середніх терапевтичних дозах.

Для зменшення активності блукаючого нерва у таких пацієнтів застосо­вують атропін (0,5-1 мл 0,1%-ного розчину), ефедрин (1 мл 5%-ного розчину) підшкірно, ізадрин (ізопротеренол) у дозі 5-10 мг 3 рази в день сублінгвально. Збільшують ЧСС АК дигідропіридинового ряду (ніфедипін пролонгованої дії по 10-20 мг/добу), а також бронхолітик теопек по 0,3 г/добу.

При відсутності клінічного ефекту від проведеного лікування та повторних нападах синдрому Морганьї-Адамса-Стокса проводять постійну чи коротко­часну ЕКС.

Атріовентрикулярні блокади

АВ-блокади — це часткове чи повне порушення провідності на шляху проходження імпульсу від передсердь до шлуночків.

Класифікація. У залежності від стійкості розрізняють такі АВ-блокади:

1) гострі, перехідні (транзиторні);

2) інтермітуючі;

Хронічні (постійні, фіксовані).

За важкістю виділяють АВ-блокаду І ступеня (неповну), II ступеня типів І і II, неповну 2:1, 3:1 та III ступеня (повну) АВ-блокаду.

 

Клініка. При АВ-блокаді І ступеня змін пульсу та випадіння скорочень серця не відбувається. При II ступені АВ-блокади спостерігається періодич­не випадіння пульсової хвилі та скорочень серця. При III ступені АВ-блокади ритм серця рідкий, інколи вислуховується гарматний тон Стражеско в резуль­таті одночасного скорочення передсердь і шлуночків.

 

ЕКГ-діагностика АВ-блокад наведена в алгоритмі 2.82 та на рис. 2.9.

Алгоритм 2.82. Стандарти ЕКГ-діагностики атріовентрикулярних блокад різних ступенів [13]

1. АВ-блокада І ступеня характеризується збільшенням інтервалу Р -(3 (Я) більше норми на тлі незмінених зубців ЕКГ

Неповна АВ блокада II ступеня

2.1. Тип І Мобітца супроводжується поступовим подовженням інтерва­лу Р -<3 (Я) з наступним випадінням шлуночкового комплексу 0 >Т (періоди Самойлова-Венкебаха) та збереженим зубцем Р

2.2. У випадку антероградної блокади II ступеня при типі Мобітца II ре­єструється зубець Р і випадіння шлуночкового комплексу С^-Т без поступо­вого збільшення інтервалу Р-(ХЯ), який залишається нормальним або по­довженим

АВ-блокада II ступеня типу 2:1, 3:1. На ЕКГ випадає кожний другий (2:1) чи два або більше підряд шлуночкових комплексів (блокада 3:1 тощо), що призводить до різкої брадикардії та синкопальних станів. Виражена шлуночкова брадикардія сприяє утворенню замісних скорочень і ритмів

3. АВ-блокада III ступеня (повна АВ-блокада)

3.1. Наступає повне роз'єднання діяльності передсердь і шлуночків (пов­на АВ-дисоціація), коли зубці Р можуть реєструватись у різні моменти сис­толи та діастоли шлуночків (інколи він нашаровується на комплекс ОДБ чи зубець Т і деформує їх)

3.2. Передсердя збуджуються регулярними імпульсами, що виходять із синусового вузла зі звичайною частотою виникнення зубця Р, джерелом збудження шлуночків є АВ-з'єднання (комплекс С^ЯБ не змінений, прокси­мальна блокада) чи одна із ніжок пучка Пса (комплекс (ЗЯБ деформований, широкий, дистальна блокада), ЧСС складає 40-50 за 1 хв

 

Прогноз. Середня тривалість життя у хворих з повною АВ-блокадою після першого нападу синдрому Морганьї-Адамса-Стокса без імплантації ЕКС скла­дає приблизно 2,5 роки. При IM передньої стінки АВ-блокада II-III ступенів обумовлена важким ураженням лівошлуночкової перетинки і асоціюється з поганим прогнозом (смертність від СН або ФІН складає 80-90%). При нижньо­му IM блокада частіше проксимальна і вона зворотня.

Синдром Фредеріка супроводжується повною АВ-блокадою у поєднанні з ФП чи ТП. При цьому реєструються хвилі f або F, а відстань R-R однакова, ЧСС складає 40-60 за 1 хв.

Принципи лікування АВ-блокад:

1) у хворих з вперше виниклою АВ-блокадою необхідно провести терапію основного захворювання, яка в ряді випадків призводить до зникнення пору­шень провідності серця;

2) необхідно відмінити всі ААП, сповільнюючі АВ-провідність;

3) збільшують ЧСС, покращують АВ-провідність і зменшують негативний вплив парасимпатичної НС на синусовий вузол та АВ-провідність атропін, пре­парати красавки — белоїд, белоспон, симпатоміметики тощо. Атропін може зменшувати АВ-блокаду тільки при підвищенні активності парасимпатично­го нерва, але не ішемії. Він більш ефективний при АВ-блокаді нижнього, ніж переднього ІМ. Він неефективний при повній АВ-блокаді, а при АВ-блокаді II ступеня Мобітц II атропін необхідно використовувати обережно, оскільки він може навіть зменшити частоту скорочення шлуночків. Атропін не впливає на пересаджене серце. Із симпатоміметиків зазвичай віддають перевагу ізопроте-ренолу (ізадрину) в таблетках по 5 мг під язик або у вигляді інфузії в/м (в дозі від 0,5 до 5-7 мкг за 1 хв). Глюкокортикостероїди застосовують при міокарди­тах (діють протизапально), а при ІХС вони не ефективні. Салуретики, що ви­водять калій і покращують АВ-провідність, показані тільки при гіперкаліємії;

4) імплантують ЕКС при АВ-блокаді II ступеня типу II Мобітца та III сту­пеня, що супроводжується синкопальними нападами синдрому Морганьї-Адамса-Стокса;