Тракционные методы лечения переломов

Тракционные методы – использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого (применяются редко, так как невозможно закрепить груз массой более 4-5 килограммов).

Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.

Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение.

Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция.

Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.

 

Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость.

Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов.

Груз соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.

Вес груза рассчитывается как 15% или 1/7 массы тела при переломе бедра, 1/14 – при переломе костей голени, 3-5 кг – при переломе плеча.

Показания

} Диафизарные переломы бедра, особенно в сочетании с переломами таза или костей голени

} Сложные переломы голеностопного сустава и плечевой кости

} Неудачная закрытая ручная репозиция при наличии противопоказаний к оперативному лечению

Достоинства

} Относительная простота исполнения

} Постепенность и точность репозиции

} Эффективность тракции,

} Надёжность фиксации груза.

} Контроль состояния конечности в течение всего периода лечения

} Возможность лечения ран, использования ФЗТ, массажа

Недостатки

} Длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.

} Инвазивность

 

Оперативное лечение

} Открытая репозиция и классический остеосинтез. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.

} Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).

 

Классический остеосинтез

1. Открытая одномоментная ручная репозиция – обеспечивает идеальное сопоставление отломков

2. Фиксация отломков

• Интрамедуллярный

• Экстрамедуллярный

 

Интрамедуллярный остеосинтез

Преимущества:

} Минимальная травматичность

} Возможность быстро начать нагружать сломанную конечность

} Виды

1. Открытый (открытая репозиция отломков + внутрикостное введение штифта)

2. Закрытый (закрытая репозиция + введение штифта под Rg-контролем через дистальный или проксимальной отломок)

3. Полуоткрытый (фиксатор вводят вне зоны перелома+открытая репозиция через небольшой разрез)

} Без блокирования (с рассверливанием костномозгового канала и заклиниванием штифта)

} С блокированием (для увеличения прочности фиксации, предупреждения вращения штифта, нет рассверливания è нет нарушения внутрикостного кровообращения)

Экстрамедуллярный остеосинтез

} Пластины

} Проволочные фиксаторы

} Пластины с угловой стабильностью (Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза)

Преимущества:

} Открытая репозиция с идеально точным сопоставлением отломков (метод выбора при околосуставных и внутрисуставных переломах)

Показания

Абсолютные (операция - единственный способ, либо другими способами добиться сращения невозможно):

Ø Открытые переломы длинных костей

Ø Повреждение отломками магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза

Ø Интерпозиция мягких тканей

Ø Формирование ложного сустава (образование замыкательной пластинки, препятствующие сращению костных отломков)

Ø Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции

Относительные (остеосинтез даст лучшие результаты, хотя возможны другие методы):

Ø Неудачные попытки закрытой репозиции

Ø Поперечные переломы длинных костей

Ø Переломы шейки бедра, особенно медиальные (с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости)

Ø Нестабильные переломы позвонков

Ø Переломы надколенника и др.

Достоинства

Ø Идеальная точность репозиции

Ø Надежная иммобилизация

Ø Возможность нагружать конечность

Недостатки

Ø Риск наркоза и операции

Ø Инородное тело (металлоконструкция)

Ø Возможность развития инфекции

Ø Повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе

Ø Необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции

Внеочаговый остеосинтез

} Через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях.

} Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов.

} Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной).

} Показания:

} Сложные переломы длинных костей

} Выраженное смещение костных отломков

} Возникновение раневой инфекции в зоне перелома

} Переломы с замедленной консолидацией

} Образование ложного сустава

} Необходимость удлинения кости

} Достоинства

} Проводить внеочаговую фиксацию перелома, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.

} Проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию

} Воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения, в т.ч. при ложных суставах

} Удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)

} Точно сопоставлять костные отломки даже при наиболее сложных переломах (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)

} Недостатки

} Сложность конструкции и инвазивность

} Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц

} Возможность развития инфекции в местах проведения спиц

Реабилитация.

Общее лечение

} Обеспечение покоя и ухода за пациентом

} Полноценное питание

} Профилактика пневмонии и пролежней

} Антибиотикопрофилактика

} Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови

} Иммунокоррекция

Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия (продолжительная пассивная разработка суставов).

Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.

 

5. Вывихи.

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты)

Классификация вывихов
(по степени смещения)

} Полный - полное расхождение суставных концов

} Неполный - подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении).

NB!!! Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

} Позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок.

} Ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).

} Плечо - различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.

Классификация вывихов
(по происхождению)

Врождённые

} в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.

} Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция, вплоть до полной замены сустава.

} Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Классификация вывихов
(по происхождению)

Приобретённые

Травматические вывихи

} непрямая травма, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе).

} резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта).

} прямая травма (реже) — удар в область сустава.

} «вывихи от вытягивания» - у детей в возрасте 1-3 лет, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился).

2. Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса;

} Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц.

} Остеомиелит

} Туберкулез

} Опухоль

Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

 

Классификация вывихов

• Неосложненные

• Осложнённые: с разрывом капсулы суставов, повреждением сухожилия, мышц, костей, сосудов и нервов.

_________________________________

• Закрытые - без повреждения кожи над суставом

• Открытые - образуется рана, проникающая в полость сустава.

________________________________

} Свежие (до 2-3 сут)

} Несвежие (до 3-4 нед)

} Застарелые (более 4 нед)

________________________________

• Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

• Невправимый вывих: при интерпозиции мягких тканей (необходимо хирургическое вмешательствО)

 

Диагностика вывихов

Травматический вывих

•• Резкая боль, усиливающаяся при попытке движений

•• Деформация области сустава (зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей)

•• Вынужденное положение конечности, весьма характерное для каждого вида вывиха,

•• Изменение направления оси вывихнутой конечности

•• Изменение длины конечности

•• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе

•• Симптом пружинящей фиксации

•• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.

Лечение

Первая помощь:

• Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация).

• Холод на область поражения.

• Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей.

Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.).

При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция.

При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.

 

Способы вправления

Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав.

В целом все эти методы направлены на восстановление соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути, который прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел вследствие падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так, чтобы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.

Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного-двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.