Эпителиальные копчиковые кисты и ходы. Этиология. Клиника. Лечение

Киста копчика – это остаток хорды эмбриона.

Копчиковая киста является рудиментарным остатком хвоста, проявляется в качестве атавизма, врожденной патологии у некоторых людей.

Причины, обуславливающие развитие воспалительной реакции в эпителиальном копчиковом ходе:

-Анатомически ЭКХ расположен таким образом, что его дистальный конец располагается близко к анальному отверстию, в связи с чем появляется дополнительный риск инфицирования кисты копчика условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в норме обитающей на коже и в кишечнике человека. Важным фактором является также адекватная гигиена области ануса.

-Состояние иммунитета. При снижении собственных защитных сил организма условно-патогенная микрофлора способна проявлять свои патогенные свойства и вызывать развитие инфекционного заболевания.

- Сопутствующие заболевания. При некоторых соматических патологиях инфекционно-воспалительные заболевания развиваются чаще и протекают длительнее и тяжелее. К таким патологиям относятся сахарный диабет вне зависимости от его типа, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, врожденные иммунодефициты.

Клиника и диагностика

Первоначально киста копчика себя никак не проявляет и не имеет никаких клинических симптомов, за исключением обнаружения при внимательном осмотре отверстия чуть выше ануса либо нескольких отверстий по срединной линии или чуть в стороне. Из этого отверстия могут быть видны пучки волос. Размеры отверстий могут варьироваться от 2 до 7 мм.

При обтурации входа-выхода ЭКХ продуктами выделения клеток эпителия и сальных и потовых желез развивается стадия инфильтрации. Внешне эта стадия выглядит как плотный малоболезненный тяж длиной до 5 см. Кожа над ним в этот момент не изменена.

При попадании инфекции развивается гнойное воспаление, формируется абсцесс. Внешние признаки на этой стадии – болезненность этой зоны при ходьбе, сидении, при надавливании в крестцово-копчиковой области, ограниченное с ровными краями покраснение кожи и отек.

Выход гнойного содержимого за пределы копчиковой кисты и формирование свищевого хода происходит при хронизации воспалительного процесса.

Свищ на копчике – канал, который образуется из полости, содержащей гнойное отделяемое, на поверхность кожных покровов. Изнутри он может быть выстлан либо грануляциями, либо эпителием. Самостоятельное заживление свищевого хода происходит редко.

Лечение

Оперативное.

Виды операциий:

1. Иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо. Производится под местной либо общей внутривенной анестезией. При этом выполняется удаление ЭКХ вместе с кожей и прилежащими тканями единым блоком, после чего края наглухо ушиваются. Считается, что при таком способе ведения пациента с неосложненным ЭКХ меньше риск возникновения рубцовых деформаций.
2. Иссечение ЭКХ, края раны подшиваются ко дну. Данная операциия является модификацией первой, только края раны не ушиваются между собой, а подшиваются ко дну раны.

Открытый способ ведения применяется при выраженном гнойном процессе, когда полное ушивание способно вызвать прогрессирование воспаления. Однако оставление краев раны приводит к формированию грубых рубцов и требует длительного послеоперациионного периода. В связи с этими недостатками открытого способа было предложено подшивать края ко дну раны. В данном случае остается возможность дренирования гнойной раны (оттока гноя) и уменьшается раневая поверхность.

1. Двухэтапное лечение ЭКХ, открытые операции. Двухэтапное лечение эпителиального копчикового хода производится при выраженных глубоких абсцессах крестцово-копчиковой области. Сначала производится его пункция и отсасывание шприцом, электроотсосом гнойного содержимого, а затем рассечение полости абсцесса и его дренирование. После стихания острой воспалительной реакции производится иссечение ЭКХ и окружающих тканей, далее рана ведется открыто.

Остальные вопросы написаны из последних сил, НЕНАВИЖУ ХЕРУРГИЮ!

22. Острый парапроктит. Клиника.  Диагностика. Лечение.

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректальной клетчатки в виде абсцессов и флегмон, характерным признаком которых является связь с просветом прямой кишки.

Крч, если лезть в классификацию и этиологию, то оно вас убьет. Я чисто добавлю чтоб было, но не хошь, не читай.

Клиника и диагностика

	Подкожный, подслизистый	Ишиоректальный	Пельвиоректальный
Жалобы	Интенсивная боль в области заднего прохода и промежности, повышение температуры тела.	В начальной стадии - озноб, недомогание, тупые постоянные боли по ходу прямой кишки, усиливающиеся при кашле и дефекации.	Озноб, недомогание, головная боль, тупые постоянные боли в глубине таза, внизу живота, усиливающиеся при дефекации. Возможны запор, тенезмы, дизурия.
Физикальное обследование	При подкожном парапроктите - гиперемия кожи и припухлость на стороне поражения вблизи заднего прохода. Боль при поверхностной пальпации. Иногда - флюктуация. При подслизистом парапроктите кожи не изменена.	В начальной стадии изменения кожи не выражены. При распространении абсцесса - характерные воспалительные изменения кожи.	Видимых изменений кожи в области заднего прохода не отмечается.
Пальцевое ректальное исследование	Верхняя граница парапроктита (болезненный инфильтрат) определяется ниже аноректальной линии. Выше - стенка кишки эластична.	Болезненный инфильтрат в анальном канале на уровне аноректальной линии и выше. Верхний край инфильтрата достигается пальцем.	Инфильтрация стенки кишки, болезненный инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край его пальцем не достигается.
Диагноз пельвиоректального парапроктита (наиболее трудно диагностируемого) может быть подтвержден УЗИ с применением ректального датчика, КТ или ЯМРТ. Эти исследования уточняют топическую диагностику поражённой крипты, абсцесса и гнойного хода (интрасфинктерный, транссфинктерный или

Лечение

Основные задачи радикальной операции — вскрытие и дренирование гнойника с обязательной ликвидацией поражённой крипты и гнойного хода.

Операция выполняется в экстренном порядке под общим обезболиванием. После обезболивания устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода, а Чупахин говорил про зеленку).

Лечение подкожного и подкожно-подслизистого парапроктита

Гнойник вскрывают полулунным разрезом, разделяют перемычки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают стенку гнойника с внутренним отверстием, объединяя полость с просветом кишки (операция Габриэля — вскрытие гнойника в просвет кишки).

Подслизистый парапроктит вскрывают треугольным иссечением слизистой с удалением внутреннего отверстия.

Лечение ишиоректального и пельвиоректального парапроктита

Вскрытие таких гнойников в просвет кишки не всегда возможно из-за риска послеоперационной несостоятельности сфинктера.

® Если ход идет интрасфинктерно или транссфинктерно (ишиоректальный абсцесс) через поверхностную часть наружного сфинктера, то его можно рассекать операцией Габриеля.

® Если ход идет через глубокую часть наружного сфинктера (ишиоректальный абсцесс) или экстрасфинктерно (пельвиоректальный абсцесс), то сфинктер одномоментно рассекать нельзя. Рассечение осуществляют с помощью поэтапного затягивания лигатуры (лигатурный способ). Через 6—8 дней после проведения нити ее начинают подтягивать каждые 3—4 дня, и часть волокон сфинктера поэтапно прорезается. Это помогает избежать расхождения циркулярного жома. Таким образом удастся ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. – крч, кто поймет этот способ, напишите мне, а то вот это я не понял.

Вскрытие гнойника без ликвидации гнойного хода и поражённой крипты приводит к формированию свищей прямой кишки в параректальной клетчатке или к рецидиву острого парапроктита.

Лечение анаэробного парапроктита (смэрт)

Гнилостная флегмона и газовая гангрена параректальной клетчатки подлежат широкому вскрытию с некрэктомией.

Необходима интенсивная терапия: антимикробные средства, детоксикация, гипербарическая оксигенация, введение противогангренозной сыворотки. При переходе некроза на прямую кишку выполняется колостомия для ее отключения.

23. Геморрой. Классификация. Клиника. Диагностика Лечение.

ИЛИ ИЗВИНИТЕ Я ЗАНЯТ В 3,7 И 11 ЧАСОВ.

Геморрой - варикозное расширение кавернозных телец, расположенных под слизистой оболочкой ампулы прямой кишки (внутренний геморрой) и (или) под кожей заднего прохода (наружный геморрой).

Этиология, но эт для гребанных пантовщиков

Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к нарушению венозного оттока из геморроидальных вен и возникновению вторичного геморроя.

Рак прямой кишки также приводит к нарушению венозного оттока вследствие сдавления и прорастания геморроидальных вен и появлению вторичного геморроя.

 

Классификация №666

Клиника и диагностика

Геморрой в начальных стадиях может редуцироваться и снова появляться при воздействии неблагоприятных факторов. Внутренний геморрой не иннервируется кожными нервами и не вызывает боли. Симптоматика проявляется в периоды обострений и при наличии осложнений. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения, обострение.
Жалобы	Дискомфорт в области заднего прохода (чувство тяжести, ощущение инородного тела, жжение и зуд). Боль при остром геморрое. При кровотечении - выделение алой крови каплями или струйкой во время дефекации (кровь на кале, на бумажке, редко отмечается выделение темной крови со сгустками).
Анамнез	Связь обострения с нарушением диеты (острая пища, алкоголь), расстройствами функции кишечника (запор, понос), физической нагрузкой. Наличие хронических заболеваний (аденома предстательной железы, хронический бронхит, колит и пр.).
Физикальное обследование	При осмотре - увеличенные наружные геморроидальные узлы, покрытые кожей и выпавшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой. Возможно визуальное определение тромбоза узлов (с воспалением или без него), наличие эрозий как источника кровотечения. Осмотр выполняется в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании.
Пальцевое ректальное исследование	При хроническом неосложненном геморрое узлы не определяются. Болезненные и плотные узлы при тромбозе.
Аноскопия, ректороманоскопия	Позволяют выявить увеличенные внутренние геморроидальные узлы, их тромбоз, изъязвление и исключить рак прямой кишки.
Ирригоскопия, колоноскопия	Позволяют исключить патологию вышележащих отделов (рак, колит, полипоз).
Даже при наличии геморроя клиническая симптоматика может быть обусловлена другими заболеваниями толстой кишки (колит, полипы, колоректальный рак, дивертикулы). Поэтому пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия являются обязательными методами обследования при увеличении геморроидальных узлов, а ирригоскопия и колоноскопия должны применяться у больных с подозрением на патологию более высоких отделов кишечника.

Лечение

1. Консервативное лечение
2. Малоинвазивные манипуляции
3. Хирургическое лечение

1. Консервативное лечение

Общее лечение:

• Устранение провоцирующих факторов - подвижный образ жизни при ограничении физических нагрузок, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, соблюдение диеты (отказ от острой пищи, алкоголя).
• Флеботоники (детралекс, флебодиа и др.) - нормализация кровотока в системе геморроидального сплетения: повышение тонуса вен и капилляров.
• Спазмолитики - нормализация тонуса внутреннего сфинктера.

  Местное лечение:

´ Противовоспалительные, стимуляторы регенерации, анальгетики в виде свечей (антибиотики, НПВС. Местно в виде мазей, свечей: кортикостероиды (преднизолон), гепарин, проктогливенол, гепатромбин Г, постеризан и др) – для купирования симптомов острого геморроя: снятие болевого синдрома при тромбозе, воспалительных явлений, тромболизис.

1. Малоинвазивные манипуляции

1. Инфракрасная фотокоагуляция, электокоагуляция, радиоволновая коагуляция – направлены на деструкцию сосудстых ножек и внутреннего геморроидального сплетения, которая достигается воздействием различных видов энергии.
2. Инъекционная склеротерапия – в узел вводится склерозирующий раствор (этоксисклерол, тромбовар и пр.), вызывающий асептическое воспаление, фиброз и склерозирование узла.
3. Лигирование латексными кольцами - используется устройство для наложения кольца из латекса на ножку геморроидального узла. Прекращение кровотока приводит к отторжению узла с кольцом через 1-2 недели.

Малоинвазивные манипуляции выполняются, в основном, на ранних стадиях заболевания. Преимуществом их является малотравматичность, возможность выполнения в амбулаторных условиях. Иногда применяются в различных сочетаниях. Вмешательства являются паллиативными.

1. Хирургическое лечение

А. Традиционные - Гемороидэктомия - выполняется иссечение ткани внутреннего геморроидального сплетения вместе со слизистой оболочкой, ушивание раны анального канала (модификация Milligan - Morgan - Ferguson). Возможно подслизистое выделение и иссечение геморроидальных узлов. Недостатком считается длительный реабилитационный период, обусловленный продолжительным заживлением ран анального канала.

Б. Малоинвазивные:

• Дезартеризация внутреннего геморроидального сплетения  - с помощью УЗИ и аноскопа с датчиком для визуализации сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязкой. Плюс – малотравматично. Но звучит жутко.
• Эндоректальная геморроидпластика (операция Лонго) – используется ГЕМОРРОИДАЛЬНЫЙ ЦИРКУЛЯРНЫЙ СТЕПЛЕР (ЭТО ДАЖЕ ЗВУЧИТ КРИПОВО). Иссекают участок слизистой выше зубчатой линии, соединяют края раны титановыми скрепками. В результате этого происходит подтягивание узлов вверх. Эффект за счет того, что происходит дезартеризация внутренних узлов и развитие рубцовой ткани в ране, которая предотвращает смещение узлов вниз. Плюс – малотравматично.

Тактика лечения

 

24. Параректальные свищи. Этиология. Классификация. Клиника. Лечение.

Параректальные свищи имеются при хроническом парапроктите - хроническое воспаление анальной крипты и параректальной клетчатки, приводящее к формированию свищевого хода, связанного с просветом прямой кишки.

Патогенез

Классификация

1. По отношению к наружному сфинктеру заднего прохода

® Транссфинктерные

® Интрасфиктерные

® Экстрасфинктерные

1. По степени сложности:

· Простые (прямые, без затеков и рубцов)

· Сложные (ветвистые длинные ходы, рубцовые изменения в области внутреннего отверстия; гнойные полости по ходу свища)

1. По отношению к кожному покрову:

´ Полные – просвет кишки сообщается я наружным отверстием на коже

´ Неполные - свищ прямой кишки слепо заканчивается в клетчатке, не сообщаясь с кожей

Клиника и диагностика

Болезнь протекает волнообразно.

При закупорке свищевого хода воспаление обостряется, после опорожнения - стихает.

Жалобы	На наличие свищевого отверстия на коже в перианальной области, выделения гноя, иногда с примесью крови, зуд. На периодически возникающую боль, повышение температуры (при обострении).
Анамнез	Вскрытие парапроктита хирургом или его самопроизвольное опорожнение.
Физикальное обследование	При осмотре перианальной области обнаруживается одно или несколько наружных отверстий свища с мацерацией кожи и следы расчесов. При пальпации мягких тканей иногда определяется плотный свищевой ход (при подкожном или подслизистом расположении).
Пальцевое ректальное исследование	Определяется внутреннее отверстие свища.
Инструментальное исследование	Зондирование через наружное отверстие определяет направление свища и его внутреннее отверстие (при коротком простом свище). Введение красителя (равные части 1% раствора метиленового синего с 3% раствором перекиси водорода) маркирует внутреннее отверстие свища. Фистулография (рентгенограмма после введения в наружное отверстие жидкого контрастного вещества) позволяет определить ход свища, наличие ответвлений и затеков. Аноскопия, ректороманоскопия позволяют визуализировать внутреннее отверстие и исключить другие заболевания толстого кишечника.