Акушерские кровотечения: патогенез, лечение, профилактика.

Акушерские кровотечения: патогенез, лечение, профилактика.

Кровотечения во II половине беременности, последовом и раннем послеродовом периоде одно из наиболее частых и опасных ее осложнений.
 Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов. Однако среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20—25% в ее структуре. Около 60-70% всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями.

Основные причины кровотечений II половины беременности

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты

Разрыв сосудов пуповины

Полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки

Варикозное расширение вен влагалища и шейки матки

Разрыв матки

Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева, при котором она полностью или частично перекрывает его

Частота в III триместре составляет 0,2-3% (до 22-24нед предлежание плаценты наблюдают чаще; по мере прогрессирования беременности плацента может смещаться вверх – «миграция плаценты»)
Материнская летальность – 0 -0,9%
Перинатальная смертность 17 – 26%

Классификация предлежаний плаценты

Во время беременности:

полное предлежание (полностью перекрывает внутренний зев)

неполное предлежание (частично перекрывает внутренний зев)

низкое расположение плаценты (плацента расположена на расстоянии менее 7см. от внутреннего зева)

 2. В родах (при открытии маточного зева на 4см и более):

центральное предлежание (внутренний зев перекрыт плацентой)

боковое предлежание(в пределах внутреннего зева предлежит часть плаценты)

краевое предлежание (нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева)

В настоящее время этот вариант классификации потерял свою актуальность и имеет только историческое значение.

Этиология предлежания плаценты

Маточные факторы:

хронический эндометрит

значительное количество родов и абортов в анамнезе

послеродовые и послеоперационные эндометриты

рубцы на матке (кесарево сечение, реконструктивно-пластические операции)

опухоли матки

аномалии развития матки

курение

Плодовые факторы:

при снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах полости невозможна, могут наблюдаться отклонения в развитии хориона – формирование ветвистого хориона в области внутреннего зева.

Клиническая картина

Ведущий симптом – кровянистые выделения или кровотечение из половых путей.

Особенности симптоматики

1.Указания на частые и длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, возникающие:

в покое,

после физического напряжения,

после половых сношений,

после влагалищного исследования,

с началом родовой деятельности

 не сопровождающиеся болью и симптомами раздражения брюшины.

2. Кровотечение:

всегда наружное;

внезапное;

алой кровью;

без видимой внешней причины;

не сопровождается какими-либо болевыми ощущени­ями;

часто начинается в покое, ночью (беременная просы­пается «в луже крови»);

внезапно может прекратиться;

обязательно повторяется

3.Высокое стояние предлежащей части.

4.Неправильные положения или тазовые предлежания плода

Осложнения беременности при предлежании плаценты

Угрожающий поздний выкидыш

Угрожающие преждевременные роды

Железодефицитная анемия

Неправильное положение и тазовое предлежание плода (в силу наличия препятствий вставлению головки в малый таз)

Хроническая гипоксия и синдром ВЗРП(за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно сниженного кровотока в этом отделе матки)

Нарушение плацентации: плотное прикрепление плаценты, истинное вращение плаценты

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. КРОВОТЕЧЕНИЕ (зависит от механизма отслойки)

наружное (при краевой отслойке)

внутреннее (при образовании ретроплацентарной гематомы)

смешанное

2. БОЛИ (внезапная разлитая боль в нижней части живота, локальная болезненность при пальпации матки, отсутствие болевых ощущений)

3. ГИПЕРТОНУС МАТКИ (повышение базального тонуса, появление маточных сокращений)

4. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА (нарушение сердечной деятельности плода, снижение двигательной активности плода)

5. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ(учащение пульса, снижение АД, бледность, холодный пот, в тяжелых случаях – геморрагический шок)

6. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА (гипофибриногенемия, коагулопатия потребления, ДВС-синдром)

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛЕГКАЯ ФОРМА – ОТСЛОЙКА МЕНЕЕ ¼ ПОВЕРХНОСТИ ПЛАЦЕНТЫ, КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ; ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ НЕ НАРУШЕНО; ПРИ УЗИ УЧАСТОК ОТСЛОЙКИ МОЖЕТ НЕ ВЫЯВЛЯТЬСЯ ИЛИ БЫТЬ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ, БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС НЕ ИЗМЕНЕН, ПРИЗНАКИ СТРАДАНИЯ ПЛОДА ОТСУТСТВУЮТ

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ – УЧАСТОК ОТСЛОЙКИ 1/3-1/4 ПОВЕРХНОСТИ, КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ В ЗНАЧИТЕЛЬНОМ КОЛЛИЧЕСТВЕ; БОЛЬ В ЖИВОТЕ, ГИПЕРТОНУС МАТКИ; МАТКА ПРИ ПАЛЬПАЦИИ АССИМЕТРИЧНА, БОЛЕЗНЕННАЯ; ОТМЕЧАЮТСЯ ПРИЗНАКИ СТРАДАНИЯ ПЛОДА ВПЛОТЬ ДО ЕГО СМЕРТИ

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА – ОТСЛОЙКА 1/2 И БОЛЕЕ ПЛОЩАДИ ПЛАЦЕНТЫ, ВЫРАЖЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (НАРУЖНОЕ, ВНУТРЕННЕЕ ИЛИ СМЕШАННОЕ) ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ, ВПЛОТЬ ДО РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА; ВЫРАЖЕННОЕ СТРАДАНИЕ ИЛИ ГИБЕЛЬ ПЛОДА, РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (МАТКА КУВЕЛЕРА, ДВС-СИНДРОМ) 

ДИАГНОСТИКА ПОНРП

ЖАЛОБЫ

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ В ЗЕРКАЛАХ, ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДАННЫЕ УЗ-ИССЛЕДОВАНИЯ

ДАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ

ИЗМЕНЕНИЯХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА

Влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах при подозрении на ПОНРП производят только в стационаре при развернутой операционной после определения группы крови и резус-фактора пациентки.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

РАЗРЫВ МАТКИ

РАЗРЫВ СОСУДОВ ПУПОВИНЫ

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПРОМЕЖНОСТИ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа под влиянием механических, термических, фармакологических воздействий.

 Атония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки

Факторы риска гипотонии

Патология матки

пороки развития

опухоли (миома матки)

аборты и диагностические манипуляции в анамнезе

послеоперационные рубцы на матке

дистрофические изменения миометрия (многочисленнные роды, эндометриты и т.п.)

перерастяжение миометрия (многоплодие, многоводие, крупный плод)

2. Аномалии родовой деятельности (слабость, дискординация, бурная родовая деятельность)

3. Возраст (менее 18 и более30лет)

Матка Кувелера

7. ДВС-синдром на фоне любого шока (анафилактический, эмболия околоплодными водоми и т.п.)

8.Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, гестозы и т.п.0

9. Полиорганная недостаточность при шоке любой этиологии («шоковая матка»)

10. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы)

Стремительные роды

12. Неправильное ведение III периода родов (излишний массаж матки. «выдавливание» последа, большое количество утеротоников)

I ЭТАП.

ПОДКЛЮЧЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ

 ВВЕДЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ (МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, ОКСИТОЦИН, ПРОСТОГЛАНДИНЫ)

НАРУЖНЫЙ МАССАЖ МАТКИ

ВВЕДЕНИЕ ПРОСТОГЛАНДИНОВ В МИОМЕТРИЙ (ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ)

II ЭТАП

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ

КЛЕММЫ ПО БАКШЕЕВУ

ВНУТРИМАТОЧНАЯ БАЛОННАЯ ТАМПОНАДА

III ЭТАП (ЛАПАРОТОМИЯ)

НАЛОЖЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ШВОВ НА МАТКУ (ПО ЛИНЧУ, ПЕРЕЙРА И Т.Д.)

ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ (ПРИ НАЛИЧИИ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА)

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ (ПРИ НАЛИЧИИ СООТВЕОТСТВУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ И СПЕЦИАЛИСТОВ)

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Акушерские кровотечения: патогенез, лечение, профилактика.

Кровотечения во II половине беременности, последовом и раннем послеродовом периоде одно из наиболее частых и опасных ее осложнений.
 Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов. Однако среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест, составляя 20—25% в ее структуре. Около 60-70% всех случаев смерти родильниц, так или иначе, связано с кровотечениями.