Семиотика и дифференциальная диагностика

Диагностический алгоритм COVID-19 представлен совокупной оценкой эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лучевых и лабораторных исследований.

 

Рентгенография

Рентгенография ОГК выполняется в передней прямой и боковой3 проекциях. При проведении РГ ОГК к основным рентгенологическим проявле-

ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

– многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы и различной протяженности (чаще мультилобарное периферическое или базальное расположение);

– сливные инфильтративные поражения;

– уплотнение легочной ткани альвеолярного типа.

Чаще поражение носит двусторонний характер. Объем вовлечения сег- ментов легких коррелирует с тяжестью течения болезни (рис.1).

Проявления на РГ ОГК, которые нетипичны для COVID-19: односторонние уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорне- вой локализации, плевральный выпот, инфильтрация, кавитация, лимфаденопатия.

 

Рисунок 1 – Клинические примеры: типичные проявления воспалительных изменений, вызванных COVID-19, на РГ ОГК 4

3 При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять сни- мок в правой боковой проекции.

4 Источники изображений: Silverstein W. K., Stroud L., Cleghorn G. E., Leis J. A. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia // Lancet. – 2020. – Feb. 29. – Vol. 395(10225):734. – Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30370-6; Yoon S. H., Lee K. H., Kim J. Y., еt al. Chest Radiographic

and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea // Korean J Radiol. – 2020. – Apr. – Vol. 21, №4. – P. 494–500. – Doi: 10.3348/kjr.2020.0132.

Компьютерная томография

Компьютерная томография ОГК выполняется с применением протокола стандартной КТ ОГК, установленным производителем оборудования. Сканиро- вание проводится в высоком разрешении.

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявле- ниям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

– многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консоли- дации;

– периферической, мультилобарной локализации5.

– Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

К дополнительным признакам относятся:

– утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мосто- вой» (англ. «crazy-paving» sign);

– участки консолидации, перилобулярные уплотнения;

– симптом воздушной бронхограммы.

Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки заболевания.

Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны для COVID-19:

– уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации;

– единичные солидные узелки;

– наличие кавитаций;

– плевральный выпот;

– лимфоаденопатия;

– очаговая диссеминация;

– симптом «дерево в почках»

– пневмосклероз/пневмофиброз.

При оценке компьютерных томограмм выделяют несколько степеней вероятности наличия вирусной пневмонии, в том числе COVID-19 (таблица 1).

 

5 Встречается как нижнедолевое, периферическое, периваскулярное расположение, так и выраженное поражение парамедиастинальных отделов с интактными периферическими отделами.

Таблица 1 – Степень вероятности наличия вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) по КТ-признакам

Вероятность	Признаки	Локализация
Высокая	- многочисленные перифериче- ские уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» пре- имущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации; - утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign); - симптом воздушной бронхо- граммы	- расположение преимуществен- но двустороннее, нижнедолевое, периферическое, периваскуляр- ное; - мультилобулярный двусторон- ний характер поражения;
Средняя	- диффузные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» различной формы и протяженно- сти с/без консолидации; - перилобулярные уплотнения; - обратное «halo»	- расположение преимуществен- но диффузное, преимущественно перибронхиальное; - преимущественно односторон- ний характер поражения по типу «матового» стекла
Низкая	- единичные малые уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» не округлой формы и не периферической локализации; - наличие лобарных инфильтратов; - участки инфильтрации по типу консолидации без участков уплот- нения по типу «матового стекла»	- преимущественно односторон- няя локализация

 

Таблица 2 – Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19, по КТ-паттернам

КТ-паттерн COVID19	Распределение	Основные признаки	Дополнительные признаки
Высокая
вероятность
	Расположение	Многочисленные	Утолщение междолькового
	преимущественно	периферические	интерстиция по типу «бу-
	двустороннее,	уплотнения легоч-	лыжной мостовой» («crazy-
	нижнедолевое,	ной ткани по типу	paving» sign),
	периферическое,	«матового стекла»	участки консолидации,
	периваскулярное,	преимущественно	симптом воздушной бронхо-
	мультилобулярный	округлой формы,	граммы
	двусторонний ха-	различной протя-
	рактер поражения	женности
Средняя
вероятность
	Расположение	Диффузные уплотне-	Перилобулярные уплотне-
	преимуществен-	ния легочной ткани	ния, обратное «halo»
	но диффузное,	по типу «матового
	преимущественно	стекла» различной
	перибронхиальное,	формы и протяжен-
	преимущественно	ности с/без консо-
	односторонний ха-	лидацией (-ии)
	рактер поражения
	по типу «матового»
	стекла
Низкая
вероятность
	Преимущественно	Единичные малые	Наличие участков инфиль-
	односторонняя	уплотнения легоч-	трации по типу консолида-
	локализация	ной ткани по типу	ции без участков уплотнения
		«матового стекла»	по типу «матового стекла»,
		не округлой формы	лобарных инфильтратов
		и не перифериче-
		ской локализации

 

Продолжение таблицы 2

Нехарактерные
признаки
	Лобарный	Кавитация	Очаговая	Симптом
	инфильтрат		диссеминация	«дерево в
				почках»
	Плевральный	Лимфаденопатия	Пневмоскле-	Уплотнения
	выпот		роз/пневмофи-	легочной
			броз	ткани по
				типу «мато-
				вого стекла»
				центральной
				и прикорне-
				вой локали-
				зации

Течение патологического процесса можно разделить на 4 стадии (в скобках приведена примерная длительность):

– раннюю (0–4 дня),

– прогрессирования (5–8 дней),

– пиковая (10–13 дней),

– разрешения (>14 дней).

Типичные КТ-признаки для каждой из стадий приведены в таблице 3.

 

Таблица 3 – Динамика развития рентгенологических признаков

Стадии процесса	Примерная длительность, дней	Доминирующие КТ-признаки
Ранняя	0–4	Симптом «матового стекла», локальные ретику- лярные изменения на фоне «матового стекла» или их отсутствие, ограниченное число пора- женных сегментов (преимущественно нижние доли)
Прогрессирования	5–8	Увеличение распространенности вышеописан- ных симптомов, появление очагов консолидации
Пиковая	10–13	Симптом консолидации, перилобулярные уплот- нения, плевральный выпот (редко)
Разрешения	>14	Частичное или полное разрешение (рассасы- вание)

 

Далее процитируем описание динамики рентгенологических признаков в издании «Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment»6: «На ранних ста- диях обнаруживаются многоочаговые тени или субплевральные фокусы уплот- нения по типу “матового стекла”, расположенные на периферии легких, в суб- плевральной зоне и обеих нижних долях. Длинная ось пораженного участка по большей части параллельна плевре. В некоторых случаях субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла» наблюдаются междольковые сеп- тальные утолщения и внутридольковые интерстициальные утолщения, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор (рисунок «булыжной мостовой»). В небольшом числе случаев наблюдаются одиночные локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла».

Прогрессирование 7–10 дней. Нарастает и увеличивается плотность

пораженных участков по сравнению с предыдущими снимками, наблюдаются уплотненные пораженные участки с признаком воздушной бронохограммы. В критических ситуациях может наблюдаться дальнейшее разрастание уплотне- ния, когда плотность всего легкого в целом демонстрирует повышенную замут- ненность (так называемое «белое легкое»).

После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некото- рые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с несколькими дольковыми пора- жениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания».

Оценка тяжести проводится путем совокупной оценки выраженности симптоматики, общеклинических данных, рентгенологической картины.

В таблице 4 приведена зависимость тяжести общего состояния от харак- тера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии).

 

 

5 Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. – Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p.

Таблица 4 – Оценка тяжести заболевания по данным компьютерной томографии органов грудной клетки

Признаки	Тяжесть заболевания	Пример типичной картины
Не более 3-х очагов уплот- нения по типу «матового стекла», <3 см по макси- мальному диаметру	Легкая
Более 3-х очагов или участ- ков уплотнения по типу «матового стекла», <5 см по максимальному диаметру	Средняя/ тяжелая7
Уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консо- лидации
Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «ма- тового стекла» и консолида- ции в сочетании с ретику- лярными изменениями	Тяжелая

Тяжесть поражения легких на КТ коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому представляется рациональным проводить оценку вовлеченности ле- гочной ткани. Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в па- тологический процесс каждой из пяти долей легких – вовлечено:

7 Оценивается в корреляции с клиническими данными.

– < 5%,

–  5–25%,

–  26–49%,

–  50–75%,

– >75%.

Общий балл по КТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовле- чение), когда все пять долей вовлечены более, чем на 75%. Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.

На результатах компьютерной томографии рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с лег- ким течением болезни и у 3% со средним/тяжелым.