Ведение пациентов и результаты оказания помощи

Основные элементы оказания помощи детям, страдающим соматизированными расстройствами (Eminson D. M., 2002):

1. Тщательно соберите анамнез, выявляя стрессы и важные недавние события в жизни ребенка.

2. После завершения назначенного обследования успокойте ребенка и членов семьи, заверив их в отсутствии соматических заболеваний.

3. Изучите взгляды членов семьи на заболевание для того, чтобы продумать необходимые меры и содействовать возвращению ребенка или подростка к нормальному образу жизни.

4. Предоставьте членам семьи модель объяснения психосоматических симптомов.

Главное — это доверие всех специалистов к ребенку, у которого есть симптомы: он не “притворяется”.

“Вовлекающее” интервью

Большое внимание должно уделяться вовлечению этих пациентов и их семей в сферу психиатрического обслуживания. Именно “вовлечение” является основной целью первой беседы; часто оно оказывается более эффективным при внимательном собеседовании на темы анамнеза болезни, ее последствий и полученной помощи. Самыми важными моментами для успеха процесса “вовлечения” являются: понимание взглядов членов семьи на болезнь, степень убежденности в соматической причине заболевания, степень удовлетворенности соматическим обследованием и объяснением его результатов, а также точки зрения на психиатрическую помощь.

Возможно, понадобится тщательно изучить медицинский анамнез семьи, чтобы установить, наблюдались ли подобные соматические симптомы у других членов семьи, было ли причиной этого серьезное заболевание или симптомы остались необъяснимыми, а также определить степень отрицательных последствий разнообразных заболеваний (соматических или психических) у членов семьи. Явная неспособность врачей обнаружить причину жалоб у члена семьи (иногда с серьезными последствиями) может подорвать доверие родителей к мнению врачей и стать источником часто возникающих сомнений. Память о врачебных “ошибках” в таких семьях является особенно стойкой.

Оценивается текущее функционирование: сон, аппетит, взаимоотношения со сверстниками, посещаемость школы и способность к обучению. Важно выяснить взгляды ребенка или подростка на причину заболевания, хотя они обычно в основном совпадают с точкой зрения родителей.

Во время этого интервью специалист пытается составить картину расстройства, которое включает унаследованную предрасположенность, провоцирующие (“пусковые”) события или заболевания и поддерживающие (“вторичная выгода”) факторы. На этом этапе редко можно составить полную картину. Иногда это связано с тем, что члены семьи оценивают функционирование до болезни настолько положительно по сравнению с настоящим, что нелегко бывает обнаружить трудности, появившиеся ранее. Любой вопрос, касающийся проблем, существовавших до болезни, может рассматриваться как проявление осуждения и отвергаться. В некоторых случаях, особенно у детей, отличающихся стремлением к совершенству и к достижению цели, которые добились больших успехов, заплатив за это большую цену, преморбидное функционирование действительно представляется эффективным и успешным до тех пор, пока не развивается соматическое заболевание.

В большинстве случаев полезно применять этот подход — “предрасполагающий, провоцирующий и поддерживающий” — к анализу ситуации совместно с членами семьи. Следующий шаг — это противопоставление “или-или”, “соматически ориентированное и психологически ориентированное” мышление. Родители и сами могут предполагать, что существуют возможные провоцирующие факторы. Ошибка, часто совершаемая членами семьи, — считать, что последним пусковым элементом соматизированного расстройства должен быть тяжелый стресс сам по себе. Наоборот, с виду обычный физический или психологический стресс у ребенка или подростка, у которого есть выраженные предрасполагающие факторы, может оказаться достаточным для того, чтобы вызвать конверсионное (диссоциативное) расстройство либо тяжелый синдром хронической усталости.

Принципы оказания помощи при соматизированных расстройствах у детей и подростков (Eminson D. M., 2002):

1. Побуждение к выражению чувств словами, а не соматическими симптомами (этот этап может быть несущественным для легких и кратковременных видов расстройств).

2. Развитие навыков и поддержка изменения отношения к соматическим симптомам: анализ приписывания детьми и родителями серьезных физических причин определенным симптомам с последующим подробным изложением альтернативных взглядов и убеждений, включающим более оптимистические взгляды на возможность выздоровления.

3. Стратегия оказания помощи должна включать постепенное возобновление, а не уход от деятельности, нормальной для этой стадии развития ребенка.

4. Внимательный подход к лечению всех сопутствующих психопатологических симптомов, таких как депрессия или тревога: это может включать соответствующую лекарственную терапию или психологические методы.

5. Предотвращение медицинских исследований и вмешательств, в которых нет необходимости (с использованием связей с педиатром).