К дополнительным соматометрическим показателям пищевого статуса относят:

1) окружность плеча (ОП), определяемую трехкратно сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей (чаще всего левой) согнутой, но не напряженной руки; лента не должна сдавливать прилежащие ткани;

2) толщину кожно-жировой складки (ТКЖС) над трехглавой мышцей (трицепсом) плеча, определяемую трехкратно на свободно свисающей руке калипером на оттянутой коже с подкожной жировой клетчаткой;

3) окружность мышц средней трети плеча (ОМП), определяемую расчетным методом по формуле: ОМП (см) = ОП (см) — 3,14 ´ ТКЖС (см); окружность мышц плеча характеризует состояние мышечной массы организма.

В таблице приведены принимаемые за «стандарты» величины указанных соматометрических показателей. Данные показатели можно использовать преимущественно при эпидемиологических исследованиях. Перечисленные соматометрические показатели достаточно информативны для оценки состояния мышечной массы и жировых депо организма и позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90% от стандарта), энергетическую (ТКЖС менее 90% от стандарта) и белково-энергетическую недостаточность (ОМП и ТКЖС менее 90% от стандарта).

«Стандарты» соматометрических показателей:

Пол	Толщина кожной складки, мм	Окружность, см
		плеча	мышц плеча
Мужчины	12,5	29,3	25,3
Женщины	16,5	28,5	23,2

Методы определения состава (структуры) тела могут быть разделены на прямые и косвенные.

К прямым относятся непосредственный химический анализ состава тела на секционном материале и определение общего содержания жира в организме при помощи нетоксичных жирорастворимых газов (циклопропана, криптона и др.), которые вводятся путем ингаляции.

Косвенных методов значительно больше. Предложены самые разнообразные методы, зачастую сложные и небезопасные, предложены для определения состава тела, в частности, тощей массы тела (ТМТ) и содержания жира. Однако наиболее распространенным и широко используемым в практической работе является определение состава тела по результатам измерения кожно-жировой складки (КЖС) в 4-х стандартных точках:

- на спине – под нижним углом лопатки, примерно под углом 45^о к позвоночнику соответственно естественному направлению складок кожи;

- на животе – в паховой области параллельно пупартовой складке;

- на плече – на задней поверхности на середине трехглавой мышцы;

- на плече – на передней поверхности на середине двухглавой мышцы.

Затем находят содержание жира в организме по табличным материалам (таблица). Зная количество жира в организме, легко рассчитать ТМТ путем вычитания из массы тела количества жира. При оценке результатов следует принимать за нормальную величину содержания жира 15% от общей массы тела.

Содержание жира в организме мужчин в процентах в зависимости от суммы толщины кожно-жировой складки (КЖС), полученных измерением в 4 точках:

Толщина КЖС, мм	Возраст, лет
	17-20	30-39	40-49	50 и более
15	4,8	-	-	-
20	8,1	12,2	12,2	12,6
25	10,5	14,2	15,0	15,6
30	12,9	16,2	17,7	18,6
35	14,7	17,7	19,6	20,8
40	16,4	19,2	21,4	22,9
45	17,7	20,4	23,0	24,7
50	19,0	21,5	24,6	26,5
55	20,1	22,5	25,9	27,9
60	21,2	23,5	27,1	29,2
65	22,2	24,3	28,2	30,4
70	23,1	25,1	29,3	31,6
75	24,0	25,9	30,3	32,7
80	24,8	26,6	31,2	33,8
85	25,5	27,2	32,1	34,8
90	26,2	27,8	33,0	35,8
95	26,9	28,4	33,7	36,6
100	27,6	29,0	34,4	37,4
105	28,2	29,6	35,1	38,2
110	28,8	30,1	35,8	39,0
115	29,4	30,6	36,4	39,7
120	30,0	31,1	37,0	40,4
125	30,5	31,5	37,6	41,1
130	31,0	31,9	38,2	41,8
135	31,5	32,3	38,7	42,4
140	32,0	32,7	39,2	43,0

Имеются и другие модификации данного метода, предполагающие измерение ТМТ по величине КЖС в других точках.

Реже для определения структуры тела используются другие косвенные методы, сущность которых представлена ниже.

Рентгенологический - применяется для измерения толщины подкожного жира в определенных местах (на животе, бедрах, плече, на спине и др.) с последующим расчетом с помощью эмпирических коэффициентов общего содержания жира в теле. Метод несложный, но небезвредный для организма.

Ультразвуковой - для данного метода указанные нежелательные свойства отсутствуют. В настоящее время широко используется в целях диагностики патологических изменений внутренних органов. Однако, как показали сравнительные исследования, данные, полученные с помощью этого и предыдущего методов, хорошо согласуются с данными простых измерений калипером кожно-жировой складки (коэффициент корреляции достигает 0,7-0,8). В связи с этим нет особой необходимости, в частности, при скрининговых обследованиях усложнять исследование, особенно за счет рентгенографии.

Денситометрический - основан на измерении удельного веса тела: чем он меньше, тем, следовательно, в его составе больше жира. Измерение удельного веса производится путем взвешивания в воздухе и в воде. Разница в массе, согласно закону Архимеда, равна массе и, соответственно, объему вытесненной воды, которая, в свою очередь, равна объему тела. Из найденного таким образом объема тела вычитается остаточный объем воздуха в легких при максимальном выдохе. Удельный вес тела получается путем деления массы тела в воздухе в граммах на объем тела в см³.

Радиометрический - с развитием радиоизотопной диагностики и усовершенствованием радиометрической аппаратуры появились возможности определения компонентного состава тела путем измерения содержания калия в организме. На основании химического анализа трупов установлено, что содержание калия на единицу обезжиренной массы тела у здоровых людей является довольно постоянной величиной и в среднем равно 68,1 мэкв/кг. Причем в жировой ткани калий практически отсутствует. Следовательно, зная количество калия в теле, можно рассчитывать обезжиренную массу тела, а разность между ней и массой тела составит массу жира. Количество калия определяется путем измерения радиоактивного излучения всего тела специальными счетчиками. Допускается, что это излучение в основном обеспечивается радиоактивным изотопом К-40, содержание которого составляет 0,0119 % от общей массы калия. Зная величину излучения и удельную активность К-40, можно рассчитать количество его в теле, а затем по процентному отношению его к общей массе калия определить количество калия, а отсюда и обезжиренную массу тела. Метод не травматичен, удобен, не связан с введением радиоактивных изотопов, что позволяет производить неоднократные измерения в процессе наблюдения за обследуемыми.

По общему содержанию воды в организме - общее содержание воды в организме соотносится с количеством воды, находящейся в обезжиренной массе тела. Это количество довольно постоянно и равно примерно 73 % от общей воды. Определив общее количество воды, рассчитывают тощую массу тела (ТМТ) по специальной формуле. Общая вода организма может быть определена путем прижизненного разведения в ней дейтерия, трития и других веществ, способных равномерно распределяться во всей жидкости организма. Для этого определенная доза вещества вводится человеку внутривенно или через рот и затем через некоторое время, необходимое для достижения равновесия, измеряется количество этого вещества в плазме. Простой расчет позволяет определить общий объем, в котором введенная доза была растворена. Исследования свидетельствуют о довольно высокой степени точности метода. Однако многие исследователи указывают на значительную вариабельность количества воды в обезжиренной массе тела, что может внести заметную ошибку в результаты опыта.

По основному обмену - определение состава тела по величине основного обмена основано на существовании его связи с обезжиренной или тощей массой тела (ТМТ). Эта связь выражена следующей формулой: ТМТ = -0,736 + 0,292 × О₂ мл/мин. Зная общую и тощую массу тела, легко высчитать количество жировой ткани. К сожалению, величина основного обмена зависит не только от ТМТ, но и от влияния других факторов, на что указывалось ранее, которые снижают информативность этого метода.

По количеству креатинина, экскретируемого с мочой - величина экскретируемого с мочой креатинина предлагается в качестве исходного показателя для определения обезжиренной массы тела. Известно, что при ее увеличении по отношению к общей массе тела наблюдается большая экскреция креатинина, а при увеличении содержания жира в организме отмечается ее снижение. Отсюда делается заключение, что экскреция креатинина пропорциональна мышечной массе тела, которую предлагается определять по формуле: ТМТ = 20,97 + 0,5161 × С, где С - экскреция креатинина, мг/ч. Однако строгой математической зависимости обычно не наблюдается вследствие большого рассеивания величин экскреции, зависящей, в частности, не только от мышечной массы, но и от других факторов (содержание креатина в диете, гипо- или гипертермия, лихорадка и т. п.). Для облегчения расчетов предложены таблицы по определению ТМТ по показателям экскреции креатинина. В этих таблицах фактическую экскрецию креатинина соотносят с эталонной, на основании чего определяют ТМТ. Оценка креатинино-ростового индекса по степени дефицита проводится по тем же критериям, которые указывались выше: отклонение от идеальной экскреции в пределах 0-10 % - норма; 10-20 % - слабая степень дефицита; 20-30 % - умеренная степень дефицита; 30 % и более - сильная степень дефицита.

Антропологические методы - для определения ТМТ предложено связать ее с величиной длины тела (ростом) в следующем уравнении: ТМТ = 0,204 Н², где Н - длина тела в дециметрах. Имеются другие модификации метода с включением в формулы других антропологических показателей - окружности плеча, МТ, окружности талии и ягодиц, а также других антропометрических показателей в различном их сочетании. Эти методы используются, как правило, в популяционных и когортных исследованиях.

Другие методы изучения пищевого статуса, в отличие от описанных, имеют относительное значение, так как результаты, полученные с их помощью, в значительной степени могут зависеть от целого ряда других неалиментарных факторов. Однако в отдельных случаях, особенно при организации лечебного питания, эти методы могут быть достаточно востребованными.

Краткая характеристика дополнительных методов определения пищевого статуса представлена ниже.

Данные лабораторных исследований - наиболее информативны определяемые лабораторно биохимические, гематологические и иммунологические показатели. Методы определения этих показателей и возможная интерпретация результатов, в том числе в связи с питанием, представлена в многочисленных справочных материалах. Особое значение имеют показатели содержания витаминов, минеральных элементов и отдельных фракций метаболитов в биологических средах организма, в том числе в экскрементах, что дает информации о состоянии различных видов обмена.

В качестве примера в ниже приводятся лабораторные показатели липидного обмена и их оценка:

Показатель	Концентрация в крови	Оценка величин концентрации
Холестерин	Менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л)	Желательная
	200-239 мг/дл (5,2-6,2 ммоль/л)	Погранично высокая
	240 мг/дл и выше (6,2 ммоль/л и выше)	Высокая — гиперхолестеринемия
Триглицериды	Менее 200 мг/дл (2,26 ммоль/л)	Нормальная
	200-400 мг/дл (2,26-4,5 ммоль/л)	Погранично высокая
	400-1000 мг/дл (4,5-11,3 ммоль/л)	Высокая - гипертриглицеридемия
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)	Менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л)	Желательная
	130-159 мг/дл (3,4-4,1 ммоль/л)	Погранично высокого риска
	160 мг/дл и выше (4,1 ммоль/л и выше)	Высокого риска
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)	Менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л)	Низкая

Данные физиологических (функциональных) исследований - в отдельных случаях указанные данные могут быть достаточно информативны. Как правило, чаще определяют:

- физическую работоспособность;

- мышечную силу рук;

- когнитивную (познавательную) способность;

- адаптацию зрения к темноте;

- остроту вкуса;

- другие.

Эти методы описаны в соответствующих методических материалах, часть из них осваивается обучаемыми контингентами на других практических занятиях.

Данные клинико-инструментальных исследований - с помощью клинико-инструментальных методов можно дать оценку состояния кардио-респираторной, нервной, костно-мышечной и других систем, зрительного анализатора, которое в достаточно значительной степени может определяться особенностями питания.

При интерпретации данных пищевого статуса его, как правило, выделяют с помощью многочисленных критериев:

- нормальный пищевой статус;

- недостаточный (дефицитный) пищевой статус;

- избыточный пищевой статус.

Военными гигиенистами предложено выделение следующих видов пищевого статуса:

- адекватный пищевой статус;

- дефицитный пищевой статус с выделением:

сильного дефицита,

умеренного дефицита,

слабого дефицита.

- избыточный пищевой статус.

На основании комплексной оценки показателей пищевого статуса военные гигиенисты обозначают его как:

- обычный;

- оптимальный;

- избыточный;

- недостаточный:

неполноценный,

преморбидный (предболезненный),

морбидный (болезненный).

В данной лекции упущен вопрос об изучении состояния здоровья населения в связи с особенностями питания, так как методология этих исследований идентична общим требованиям к изучению состояния здоровья населения. Однако, в данном случае чаще всего изучают распространение заболеваний, так или иначе связанных с питанием. Классификация этих заболеваний – лекции «Основы гигиены питания». Кроме того, в лекции «Методология научно-исследовательской деятельности в системе Роспотребнадзора» дана общая методология доказательной медицины, с помощью методического арсенала которой, могут быть получены данные о связи состояния здоровья населения с питанием. Достаточно полноценный материал, который может быть использован в данной случае представлен в лекции «Основы медико-биологической статистики».

По указанным причинам не приводится материал об изучении связи пищевого статуса с характером питания.

Заключение

Данная тема не реализуется на додипломном этапе подготовки, так как ее материал достаточно полно отражен в методическом документе, представляющем методологию практического применения различных методов изучения питания населения.

Вместе с тем, материал указанного методического документа может оказаться недостаточным для контингента последипломных этапов обучения. Ряд вопросов темы требуют дополнительного пояснения, теоретического обоснования.

Вместе с тем, необходимо указать, что лекционный материал по данной теме и соответствующий методический документ, регламентирующий соответствующую практическую подготовку, представляет собой полноценный дидактический материал, раскрывающий как теоретические, так и практические аспекты данного раздела гигиены питания.

Тема 17