Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06.8). ОРВИ, улучшение.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. ЛН закрыт. Приступить к труду 29.06.19.

2. Крылов Анатолий Анатольевич, 53 года

Жалобы: боли в поясничной области, онемение правой конечности, боли в н/к ближе к вечеру.

Анамнез заболевания: имеет ЛН №350201652442 с 21-28.06.19 / 8 дней / с диагнозом: Варикозная болезнь н/к C2 по CEAP. Боли и отечность сохраняются. Работает в ООО Городской супермаркет, сборщик-комплектовщик.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Лимфатические узлы не увеличены. Отеки присутствуют, обеих н/к, вены расширены, тромбофлебита нет. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: ограничены. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: поясничный и крестцовый отдел. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Сила в конечностях сохранена. Сухожильные рефлексы снижены. Патологические стопные знаки не выявлены. Расстройств чувствительности нет. В позе Ромберга устойчив, при закрывании глаз легкое пошатывание. Координаторные пробы выполняет правильно. Полость рта. Зев чистый, розовый. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание: везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 125 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления (I83.9). Диагноз. Код по МКБ: Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (M51.1). Остеохондроз позвоночника.

План обследования

Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 29.06.2019 09:15. Врач общей практики (семейный врач) (69). Дата и время записи: 01.07.2019 14:00.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Аэртал 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней, Мидокалм 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

ЛН продлен с 28.06-01.07.19. Дата следующей явки: 01.07.2019.

3. Алескерова Гюхар, 63 года

Жалобы: другие жалобы активно не предъявляет.

Анамнез заболевания: обратилась исключить серные пробки.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Осмотр носа и носоглотки. Передняя риноскопия. Преддверие носа: свободное. Слизистая оболочка полости носа не изменена. Цвет розовый. Носовые ходы широкие. Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки не изменена. Цвет: розовый. Слизистая задней стенки глотки не изменена. Цвет: розовый. Осмотр ушей. Инородное тело: нет. Ушная раковина правильная. Область сосцевидного отростка не изменена. Отоскопия. Наружный слуховой проход. Просвет: широкий. Цвет кожи: обычного цвета. Барабанная перепонка. Цвет: серый блестящий.

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (H90.3). Серные пробки не выявлены.

4. Суханова Юлия Викторовна, 48 лет

Жалобы: горечь во рту, газообразование, тяжесть в правом подреберье.

Анамнез заболевания: болеет в течение 20 дней. В анамнезе хронический холецистит, в настоящее время ухудшение состояния.

Интерпретация результатов обследования

Общий анализ крови. Дата: 25.06.2019. Без патологии.

Биохимическое исследование крови. Дата: 25.06.2019. Без патологии.

УЗИ брюшной полости. Дата: 28.06.2019. Жировой гепатоз. Утолщение стенки желчного пузыря, мелкие конкременты.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Язык. Налет: желтый. Влажность: влажный. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧСС: 70 (уд/мин). Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Участвует в акте дыхания: да. Болезненность при пальпации: ограниченная, в правом подреберье, мезогастрии, точке Кера. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Консистенция: мягкая. Болезненность: отсутствует. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/неделю). Цвет: обычный.

Процедуры

Процедура: Взятие крови из вены, кровопускание (999501). 12 показателей. Срок действия направления: 28.07.2019.