Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы

Медленные (пассивные, замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы – возникают в «аварийной обстановке», когда снижается автоматизм СА – узла, при синоатриальных и атриовентрикулярных блокадах II и III степеней, остановке синусового узла. Центры автоматизма II и III порядка в этих случаях генерируют замещающие комплексы и ритмы (ритм - если возникает подряд три и более сокращений).

Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы могут наблюдаться при ваготонии у здоровых людей, у больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД), при органических повреждениях синусового узла (кардиосклероз, инфаркт миокарда), при других причинах, ведущих к брадикардии, синоатриальным и атриовентрикулярным блокадам.

Различают: предсердные, из АВ – узла и желудочковые ритмы.

Предсердные эктопические ритмы

При предсердных ритмах источником импульсов является эктопический очаг, расположенный в левом или правом предсердии. Если он расположен вблизи СА – узла, деполяризация основной массы миокарда предсердий происходит обычным путем, поэтому зубец Р остается положительным, если эктопический очаг расположен в нижних отделах предсердий, то деполяризация предсердий идет ретроградно и зубец Р в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆ отрицательный, а в aVR положительный. Может несколько укорачиваться интервал Р – Q(R). Возбуждение по АВ – узлу и по желудочкам распространяется так же как и в норме, поэтому комплекс QRS – Т не изменен. Частота ритма в большинстве случаев составляет 60 - 100 ударов в минуту. Ритм сокращений правильный, расстояние R–R одинаковое, обычно отсутствует синусовая аритмия.

Рис. 2.7.1. ЭКГ при эктопическом нижнепредсердном ритме. Регистрируется правильный ритм с ЧСС 77 - 85 в минуту, зубец Р отрицательный, предшествует комплексу QRS.

О левопредсердном ритме (по мнению М.С. Кушаковского 1992), правомерно говорить лишь в тех редких случаях, когда в отведении V₁ регистрируется своеобразная форма зубца Р, именуемая «купол и шпиль» или «щит и меч». При отрицательных Р во II отведении вместо утратившего силу термина «ритм коронарного синуса» используется другой – нижнепредсердный ритм без указания, из какого предсердия он идет.

Причины появления предсердного ритма рассмотрены выше, он так же может носить преходящий характер, иногда наблюдается в течение длительного времени, в редких случаях имеет врожденный характер.

Ритм из АВ – соединения

Это самая частая форма замещающих ритмов, частота сердечных сокращений составляет 40 – 60 ударов в минуту.

Под влиянием импульсов из АВ – узла возникают две разнонаправленные волны деполяризации: нисходящая (антеградная), обеспечивающая возбуждение желудочков, и восходящая (ретроградная), обеспечивающая возбуждение предсердий.

Выделяют две разновидности ритма из АВ – соединения:

1) Ритм из АВ – соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. При данном ритме возбуждение достигает предсердий и желудочков одновременно, в связи с чем зубец Р накладывается на комплекс QRS и на ЭКГ не виден. Путь импульса по желудочкам не изменен, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены;

2) Ритм из АВ – соединения с преждевременным возбуждением желудочков. Возбуждение достигает желудочков раньше, чем предсердий, поэтому комплекс QRS регистрируется раньше зубца Р. Комплекс QRS не изменен, на предсердия импульс распространяется ретроградно, поэтому зубец Р регистрируется в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆ отрицательный, а в aVR положительный, он наслаивается на сегмент S-T или редко на зубец Т.

При обоих вариантах ритма из АВ – соединения возможно появление аберрантных желудочковых комплексов.

При эктопическом ритме из АВ – соединения, при непароксизмальной тахикардии и пароксизмальной тахикардии из АВ – узла, внешний вид ЭКГ одинаковый: диагноз определяется частотой ритма. Если ЧСС составляет         40 –60 ударов в минуту – это эктопический атриовентрикулярный ритм, если    60 – 140 ударов в минуту – непароксизмальная тахикардия, если выше 140 ударов в минуту – пароксизмальная тахикардия из АВ – соединения.

 

ЭКГ критерии замещающего ритма из АВ – соединения: 1) зубец Р сливается с комплексом QRS или (-) следует за ним; 2) комплекс QRS шириной 0,1 с; 3) ритм правильный (регулярный), может быть несколько нерегулярным; 4) частота ритма 40 - 60 в минуту.

 

Рис. 2.7.2. ЭКГ при  замещающем  ритме из АВ - соединения с ЧСС 52 в минуту.