Раздел 2. Нарушения сердечного ритма

Классификация нарушений ритма сердца и проводимости

(по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации

В.В. Мурашко, А.В. Струтынского)

I. Нарушение образования импульса

А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1. Синусовая тахикардия;

2. Синусовая брадикардия;

3. Синусовая аритмия;

4. Синдром слабости синусового узла (СССУ);

5. Остановка синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные;

б) из АВ – соединения;

в) желудочковые.

2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма;

3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия):

а) предсердные;

б) из АВ – соединения;

в) желудочковые.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1. Экстрасистолия:

а) предсердная экстрасистолия;

б) экстрасистолия из AВ - соединения;

в) желудочковая экстрасистолия.

2. Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная пароксизмальная тахикардия;

б) пароксизмальная тахикардия из AВ - соединения;

в) желудочковая пароксизмальная тахикардия.

3. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

4. Трепетание предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада;

2. Внутрипредсердная блокада;

3. Атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Синдром Фредерика;

6. Асистолия желудочков;

7. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (W-P-W);

б) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия;

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода;

3. АВ – диссоциация.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС больше 90 (100) ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма (с источником автоматизма в синусовом узле и обычном пути проведения импульса по желудочкам). При этом ЧСС в покое редко превышает 140 ударов в минуту. В то же время при выраженной физической нагрузке частота ритма может достигать 180 - 200 и даже 250 ударов в минуту.

Электрофизиологические м еханизмы: повышение автоматизма синусового узла в результате:

1) вегетативных влияний: увеличение тонуса симпатической нервной системы или снижение тонуса блуждающего нерва;

2) органического поражения синусового узла (ишемия, некроз и др.);

3) влияния токсических агентов, повышенной температуры тела и др.;

4) фармакологических влияний (холинолитики, симпатомиметики, аминазин и др.).

По этиопатогенетическому признаку синусовая тахикардия подразделяется на экстракардиальную и интракардиальную.

Экстракардиальная форма синусовой тахикардии может быть связана с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, лихорадкой, тиреотоксикозом, нейроциркуляторной дистонией (НЦД), интоксикацией, дыхательной недостаточностью.

Интракардиальная форма синусовой тахикардии наблюдается при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, артериальной гипертензии и др.

Для синусовой тахикардии характерно сохранение правильного синусового ритма (положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR), при значительном учащении ритма зубец Р может наслаиваться на зубец Т предыдущего комплекса, делая его двугорбым или маскируясь в нем. Наблюдается укорочение интервалов R–R, главным образом за счет диастолической паузы Т – Р.

При выраженной синусовой тахикардии может наблюдаться укорочение интервала Р-Q (но не меньше 0,12 с) и продолжительности интервала Q-Т; а также возможна косовосходящая депрессия сегмента RS - T (обычно не более 1,0 - 1,5 мм и спустя 0,06 – 0,08 с. после точки j пропадает). Депрессия возникает из - за гипоксии наиболее уязвимых субэндокардиальных отделов миокарда, т.к. кровоснабжение самого сердца на 2/3 осуществляется в период диастолы, а при тахикардии диастола укорачивается.

Синусовую тахикардию, при значительном учащении ритма, необходимо дифференцировать с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. При этом следует расспросить больного о характере приступов: для пароксизмальной тахикардии характерно их внезапное начало и окончание, синусовая тахикардия обычно начинается и прекращается постепенно.

Иногда ЭКГ картина при синусовой тахикардии схожа с трепетанием предсердий 2:1, при этом в отведениях II, III, aVF можно выявить пилообразный рисунок зубцов трепетания — волн F и расстояния между вершинами волн F не превышают 200 – 300 мс.

 

ЭКГ признаки синусовой тахикардии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с, следует за зубцом Р; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма 90 - 160 (180) в минуту.

 

 

 

Рис. 2.2.1. ЭКГ при синусовом правильном ритме.

 

 

Рис. 2.2.2. ЭКГ при синусовой  тахикардии. ЧСС 101-109 в минуту.

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия - урежение ЧСС меньше 60 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Электрофизиологические механизмы: понижение автоматизма синусового узла в результате:

1) повышения тонуса парасимпатической нервной системы;

2) воспалительных или дегенеративных повреждений синусового узла;

3) токсических влияний на синусовый узел.

Так же как и синусовая тахикардия, синусовая брадикардия может быть экстракардиальной и интракардиальной.

Экстракардиальная форма синусовой брадикардии наблюдается у спортсменов, при гипотиреозе, повышении внутричерепного давления, нейроциркуляторной дистонии, передозировке медикаментов (β-блокаторов, сердечных гликозидов, кордарона др.).

Интракардиалъная форма синусовой брадикардии отмечается при инфаркте миокарда, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе.

Для синусовой брадикардии характерно удлинение интервалов R – R, главным образом за счет диастолической паузы Т – Р, сохранение правильного синусового ритма (зубец P положительный в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR).

Для синусовой брадикардии вследствие ваготонии, характерны следующие критерии: молодой возраст, наличие дыхательной синусовой аритмии, увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении 1 мл 0,1% атропина (частота контролируется через 3 мин.).

При органической синусовой брадикардии дыхательная аритмия отсутствует, после атропина ритм не учащается, при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

ЭКГ признаки синусовой брадикардии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с. следует за зубцом Р; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма менее 60 в мин.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — или нерегулярный синусовый ритм с периодами учащения и урежения ЧСС.

Электрофизиологические механизмы: нерегулярное образование импульсов в синусовом узле в результате:

1) рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания;

2) изменения тонуса блуждающего нерва вне связи с дыханием;

3) органического повреждения синусового узла.

Чаще встречается дыхательная синусовая аритмия. Учащение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе обусловлено перепадами вегетативного тонуса (рефлекс Бейера – Геринга). Различия интервалов R–R не превышают 0,1–0,15с. Дыхательная синусовая аритмия часто встречается у молодых здоровых людей, детей, больных нейроциркуляторной дистонией, реконвалесцентов.

Реже наблюдается недыхательная синусовая аритмия, ее причиной является поражение самого СА – узла при ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардитах, интоксикации сердечными гликозидами. Данная аритмия не исчезает при задержке дыхания.

Для синусовой аритмии характерно: сохранение синусового ритма (зубец Р положительный в I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR), колебания длительности интервалов R - R, превышающие 0,15 с (более чем 10%), исчезновение аритмии при задержке дыхания (дыхательная аритмия), сохранение аритмии при задержке дыхания (недыхательная аритмия).

Недыхательная синусовая аритмия нередко сочетается с синусовой брадикардией и вместе с ней рассматривается в рамках синдрома слабости синусового узла.

ЭКГ признаки синусовой аритмии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с. следует за зубцом Р; 4) интервалы R - R (P - P) разной продолжительности, ритм неправильный (нерегулярный); 5) разница между минимальным и максимальным интервалами R - R превышает 10%.

Рис. 2.4.1. ЭКГ при синусовой аритмии. 2-й и 3-й интервалы R-R различаются на 27%.