Стандартні схеми застосування різних лікарських засобів

у пацієнтів з гострим ІМ (приведені тільки препарати, схвалені в США FDA) [17]

 

Препарат	Дозування застосування	Коментарії
Лнтиаришмічні засоби
Лідокаїн	Спочатку в/в болюсно із розра­хунку 1 мг/кг, потім — у вигляді інфузії в дозі 2 мг/хв. Може знадобитись допоміжне введення в дозі 3 мг/кг	Показання: клінічно проявле­ні шлуночкові аритмії, стійка шлуночкова тахікардія, ФШ (але не асистолія)
Прокаїнамід	1 г зі швидкістю 20 мг/хв., потім в/в крапельно зі швидкістю 2-4 мг/хв.	Може викликати гіпотонію, подовження інтервалу (}К8 або О/Г, токсичний ефект
Сірчанокис­ла магнезія	1-2 г — протягом 1-2 хв або інфузія протягом 8 год та 24 год	Необхідний моніторинг серце­вого ритму та АТ
Аміодарон	Зі швидкістю 15 мг/хв. протягом 10 хв, потім — 1 мг протягом 24 год	При рефракторній шлуночковій тахікардії, ФШ, зупинці крово­обігу
ß-адреноблокатори
Есмолол	Навантажувальна доза — 250 мкг/кг/хв в/в, потім — 25-50 мкг/кг/хв (до максимальної дози — 300 мкг/кг/хв.)	Дуже короткий період напівви-ведення
Метопролол	В/в по 5 мг кожні 5 хв 3 рази, потім — перорально по 25-50 мг кожні 12 год	Тривалий період дії; може поси­лювати прояви СН
Пропранолол	В/в 0,1 мг/кг протягом 5 хв, по­тім — перорально по 20-40 мг кожні 6 год	Тривалий період дії; може по­глиблювати прояви СН; відсут­ність «кардіоселеактивності»
Інотропні засоби та вазопресори
Допамін	В/в: початкова доза — 2 мкг/кг/хв; потім — поступова титрація дози	Може поглиблювати ішемію міо­карда та посилити застій в мало­му колі
Добутамін	В/в: початкова доза — 2,5 мкг/кг/хв; після — поступова титрація дози	При збільшенні ЧСС > 10% може поглиблюватись ішемія міокарда
Амринон	В/в: спочатку болюсне введення (0,75 мг/кг), потім — 5-10 мг/кг/хв.	Може поглиблювати ішемію мі­окарда
Норепінефрин	В/в: початкова доза — 2 мкг/кг/хв; потім — поступова титрація дози	Використовується тільки в край­ніх випадках, як «терапія відчаю»
Вазодилататори
Нітро­гліцерин	В/в: початкова доза — 10 мкг/хв; потім — поступова титрація дози	Уникати зниження АТ> 10% у осіб з попереднім нормальним АТ і >30% у пацієнтів з АГ
Нітропрусид натрію	В/в: початкова доза — 0,1 мкг/кг/хв; потім — поступова титрація дози	Середня доза — 50-80 мкг/кг/хв
Несилітид	В/в болюсно 2 мкг/кг, потім — ін-фузія зі швидкістю 0,01 мкг/кг/хв. Швидкість інфузії можна збільшу­вати 0,005 мкг до максимальної — 0,03 мкг/кг/хв	Паралельно не вводити ді-уретики та інші вазодила­татори; підтримувати АТ > 100 мм рт. ст.
Антикоагулянти та антиагреганти
Нефракціо-нований гепарин	В/в болюсно 5000 ОД, потім в/в інфузія зі швидкістю 1000 ОД/год (під контролем АЧТЧ)	Менш ефективний, ніж НМГ
Енокси-парин	1 мг/кг п/ш кожні 12 год	Виводиться препарат посту­пово, не вводять при ХНН
Дальте-парин	120 МО/кг кожні 12 год	Не призначати при ХНН
Абциксимаб	Спочатку 0,25 мг/кг, потім — 0,125 мкг/кг протягом 12 год; максимальна тривалість лікування 24 год	Обережно призначати хво­рим з ХНН; при повторному введенні існує ризик тромбо­цитопенії
Клопідо-грель	Навантажувальна доза — 300 мг, потім — по 75 мг 1 раз на добу про­тягом 1 міс.	Можливий розвиток тробо-цитопенії та пурпури

Нефракціонова-ний гепарин	Призначають хворим, що перенесли черезшкірну або хі­рургічну реваскуляризацію у дозі від 70 до 100 МО/кг	1С
При реперфузії селективними фібринолітиками (ал-теплаза, геіеріаве, тенектеплаза), гепарин в/в болюсно 60 МО/кг (максимум 4000 МО), потім 12 МО/кг (мак­симум 1000 МО/кг) до збільшення АЧТЧ в 1,5-2 рази (норма 25-35 с)	1С
При наявності високого ризику системних тромбоембо-лій (О-ІМ передньої стінки, ФП, тромбоз ЛШ, кардіоген-ний шок) в/в болюсно 60 МО/кг (максимум 4000 МО, потім 12 МО/кг (максимум 1000 МО/год) до збільшення АЧТЧ в 1,5-2 рази	1С
Низькомо­лекулярна ге­парин	Призначають п/ш замість гепарину при наявності висо­кого ризику системних тромбоемболій (0-1М передньої стінки, ФП, тромбоз ЛШ, кардіогенний шок)	1С
Можна призначати п/ш замість гепарину, якщо не була проведена реперфузійна терапія протягом перших 48 год ІМ. При мінімальній фізичній активності хворого ці пре­парати можуть бути призначені на більш тривалий термін	Па С
Непрямі ан­тикоагулянти (варфарин)	При ІМ, якщо не проведено стентування КА (МНВ 2,5-3,5)	ІВ
Якщо стент в КА встановлений і одночасно призначе­ний клопідогрель у дозі 75 мг/добу (МНВ 2-3)	1С
Як альтернатива клопідогрелю, якщо не встановлений стент (МНВ 2,5-3,5)	ІВ
Хворим з перенесенним ІМ, які страждають на переме­туючу або пароксизмальну ФП (МНВ 2-3)	ІА
Варфарин у комбінації з аспірином у дозі 75-162 мг (МНВ 2-3) хворим з перенесенним ІМ, яким не вста­новлений стент в КА	ІВ
Антиагре-ганти	Аспірин див. вище
Клопідогрель показаний хворим, що перенесли коро-нарографію, яким планується первинна ангіопластика КА протягом як мінімум одного місяця після імпланта­ції металевого стенту, декілька місяців після імпланта­ції стенту, покритого ліками, і протягом 1 року хворим з низьким ризиком кровотечі. Добова доза складає 75 мг	ІВ
Антиагре-ганти	Хворим, що приймають клопідогрель, яким планують виконання АКШ, препарат необхідно відмінити за 5 днів до операції (краще за 7 днів)	ІВ
Інгібітори АПФ	Призначають перорально протягом перших 24 год при відсутності артеріальної гіпотензії (CAT не менше ІООммрт. ст.), наявності ознак застою крові в малому колі кровообігу, при передньому ІМ і ФК < 40%. У подальшому ці препарати після перенесеного ІМ при­значають протягом року і більше	ІА
Блокатори рецепторів ангіотензину II	Валсартан і кандесартан рекомендують застосовувати при непереносимості інгібіторів АПФ, наявності клініч­них і рентгенологічних ознак СН і ФВ < 40%	ІС
Призначають у якості альтернативи інгібітори АПФ за тими ж показаннями при їх непереносимості	На В
Антагоністи альдостерону	Тривалий прийом рекомендують хворим, що перенесли Q-IM, при відсутності вираженої ХНН (вміст креатині-ну менше 2,5 мг/дл у чоловіків і менше 2 мг/дл у жінок) або гіперкаліємії (вміст калію не вище 5 мекв/л), які вже отримують інгібітори АПФ в терапевтичній дозі, мають ФВ < 40%, ознаки ХСН або цукровий діабет	І А
Статини	Цільова концентрація ЛПНЩ після ІМ складає менше 2,5 ммоль/л	І А
При концентрації ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і вище статини не­обхідно призначати перед випискою	І А
При концентрації ЛПНЩ 2,5 ммоль/л і нижче або при невідомому їх вмісті статини необхідно призначати пе­ред випискою	IB
Магнія сульфат	При доведеному дефіциті магнію	II а С
При ШПТ типу «пірует» на фоні подовження інтерва­лу Q-T магнію сульфат призначають в/в болюсно (1-2 г протягом 5 хв)	II а С
Антагоністи кальцію	Верапаміл і дилтіазем призначають при протипоказан­нях до БАБ, ішемії міокарда, відсутності ознак ХСН, дисфункції ЛШ, АВ-блокад	II а С
Інсулін	Для корекції гіперглікемії при ускладненому перебігу ІМ	IB
Для корекції гіперглікемії в перші 24-48 год при не-ускладненому перебігу ІМ	Па В
Транквіліза­тори	Доцільно призначати на короткий термін (бензодіазе-піни)	ПаС

В останній час опубліковані нові рекомендації лікування ІМ з підйомом сегменту БТ (табл. 2.26).

У пацієнтів, що потребують проведення лікування вар-фарином, клопідгрелем і аспірином, рекомендується рівень МНВ у межах 2,0-2,5, з низькою дозою аспіри­ну (75-81 мг/добу) і клопідогрелю (75 мг/добу)	І С	Нова рекомендація
Застосування інгібіторів АПФ повинно розпочатись з 2-ї доби і тривати до одужання після БТ-ІМ у всіх пацієнтів, які не відносяться до групи більш низького ризику (визначається нормальною величиною ФВ ЛШ і добрим контролем серцево-судинних факторів ризи­ку, при виконанні реваскуляризацїї), коли їх призначен­ня не протипоказане	І В	Нова рекомендація
У пацієнтів більш низького ризику, що одужують після БТ-ІМ (при нормальному значенні ФВ ЛШ і доброму контролі серцево-судинних факторів ризику, при виконанні ревас­куляризації) використання інгібіторів АПФ є доцільним	Па В	Нова рекомендація
Корисно використовувати терапію БРА II у інших паці­єнтів з ІМ+АГ з непереносимістю інгібіторів АПФ	І В	Нова рекомендація
Може бути доцільним розглядання питання про використання комбінацій інгібіторів АПФ з БРА II при СН, яка супроводжується систолічною дисфункцією	Нв В	Нова рекомендація
Пацієнтам з ССЗ повинна щорічно проводитись проти­грипозна вакцинація	1 В	Нова рекомендація
Під час підготовки до виписки зі стаціонару необхід­но оцінити потребу пацієнта в лікуванні хронічного скелетно-м'язового дискомфорту і застосовувати сту-пінчатий підхід до усунення болю з вибором підхо­дящого лікування (ЦОГ-2 неселективні НПЗП, НПЗП з деякою ЦОГ-2; вибрати пацієнтів з низьким ризиком тромботичних випадків з регулярним моніторуван-ням АГ, вивченням стану функції нирок або загрози шлунково-кишкових кровотеч)	І В	Нова рекомендація
Пацієнтам, що потребують лікування хронічного скелет­но-м'язового дискомфорту, застосовувати ступінчатий підхід до усунення болю з вибором підходящого лікуван­ня (ЦОГ-2 селективні НПЗП, а також додати аспірин у дозі 81 мг/добу та інгібітори прогонової помпи пацієн­там з підвищеним ризиком тромботичних випадків)	І с	Нова рекомендація
Доцільно використовувати такі неселективні НПЗП, як напроксен, або рекомендована початкова терапія пара-цетамолом, коли лікування невисокими дозами нарко­тичних анальгетиків або ацетилірованими саліцилата­ми недостатньо ефективне	Па	Нова рекомендація
НПЗП з підвищеним ступенем селективності у відношен­ні ЦОГ-2 можна використовувати для усунення болю тіль­ки в ситуаціях, коли зберігається нестерпний дискомфорт, незважаючи на спроби ступеневої терапії з застосуванням парацетамолу, невисоких доз наркотичних анальгетиків, неацетиліроваїшх саліцилатів і неселективних НПЗП	Пв С	Нова рекомендація

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу ІМ є:

• Похилий вік, жіноча стать, повторний ІМ чи тривала стенокардія в анам­незі, АГ, цукровий діабет, тютюнопаління, а також показники допоміжних до­сліджень — зниження ФВ менш 40%, неадекватні реакції серцево-судинної системи на проби з фізичним навантаженням, різкі оклюзії судин серця за да­ними коронарографії. Дуже інформативним є проведення ЕхоКГ у поєднанні з внутрішньовенною інфузією добутаміна (з 5 мкг/кг/хв до збільшення ЧСС приблизно на 20 уд/хв), чи до максимальної дози — 40 мкг/кг/хв).

• Фізичні навантаження використовують у всіх пацієнтів. Найбільш без­печним видом фізичного навантаження є ходьба (її розпочинають з 10 хв на день, додаючи по 5 хв кожен тиждень до 45 хв і більше 4-5 разів на тиж­день). Темп ходьби повинен бути таким, щоб ЧСС під час проведення проби з фізичним навантаженням збільшувалась на 20-30%. Деякі хворі під контр­олем лікаря можуть використовувати плавання, лижі, велосипед [60]. Фізичні навантаження підвищують фізичну здатність хворих, поріг стенокардії, спри­яють нормалізації АТ, покращують показники ліпідного спектру крові, підви­щують фібринолітичну активність і за даними проведеного мета-аналізу РКД знижують смертність.

 

Ознаками високого безпосереднього ризику смерті і розвитку ІМ є:

— повторні епізоди ішемії міокарда (повторні ангінозні напади у поєднанні і без поєднання з перехідною депресією або підйом сегмента БТ);

— підвищення вмісту серцевих тропонінів (при неможливості визначен­ня — МВ-КФК в крові);

— гемодинамічна нестабільність (артеріальна гіпотензія, застійна СН);

— пароксизмальні шлуночкові порушення ритму серця (ШПТ типу «піру­ет», ФШ);

— рання післяінфарктна стенокардія;

— за даними стрес-тесту розвиток ішемії міокарда при низькій толерант­ності до фізичного навантаження і виражена дисфункція ЛШ (ФВ менше 35% у спокої та при фізичному навантаженні);

— раніше перенесені ТБАКА або АКШ.

Ознаками низького безпосереднього ризику смерті і розвитку ІМ є:

— відсутність повторних нападів болю у ділянці серця;

— відсутність депресії або підйому сегмента БТ, зміни тільки зубця Т (ін­версія, зменшення амплітуди) або нормальна ЕКГ;

— відсутність підвищення вмісту серцевих тропонінів (при неможливості їх визначення — МВ-КФК) у крові;

— відсутність важких шлуночкових аритмій (ШПТ типу «пірует», ФШ).

Приблизні терміни розширення побутових фізичних навантажень у хво­рих на гострий Q-IM неускладненого перебігу в лікарняній фазі [8]:

/ ступінь активності

• Поворот на бік, рухи кінцівками, користування підкладним судном за до­помогою персоналу, умивання лежачи на боці (1-ша доба захворювання).

• Присаджування на ліжку, звісивши ноги, на 5-10 хв 2-3 рази на день; гоління, чищення зубів, умивання; дефекація сидячи на приліжковому стіль­чику (2-а доба захворювання).

// ступінь активності

• Більш тривале (до 20 хв) сидіння на ліжку, звісивши ноги; споживання їжі сидячи. Пересаджування на стілець (3-4-та доба захворювання).

• Ходіння в палаті, споживання їжі сидячи за столом (4-5-а доба захворювання).

IIIступінь активності

• Перебування в положенні сидячи без обмежень, вихід у коридор, корис­тування загальним туалетом, ходіння по коридору 50-200 м у 2-3 прийоми (6-10-та доба захворювання).

• Прогулянки по коридору без обмежень, освоєння одного прольоту сходів, повне самообслуговування; приймання душу (11-15-та доба захворювання).

IVступінь активності

• Вихід на прогулянку, ходіння в темпі 70-80 кроків за 1 хв, відстань 500-800 м (16-20-та доба захворювання).

• Ходіння по вулиці на відстань 1000-1500 м у темпі 80-100 кроків за 1 хв у 2 прийоми (21-26-та доба захворювання).

• Прогулянки по вулиці 80-100 кроків за 1 хв в оптимальному для хворо­го темпі.