Кафедра общей и клинической фармакологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

 

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ

ПОСОБИЕ

К практическим занятиям по клинической фармакологии

для студентов 5 курса

медицинского факультета

 

Одесса 2011

 

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по клинической фармакологии для студентов медицинского факультета / Авторы: В.И.Кресюн, С.Б.Стречень, А.Г.Видавская, Т.В. Трегуб, И.В.Погорелая, А.А.Полуденко

Авторы: В.И.КРЕСЮН, С.Б.СТРЕЧЕНЬ, А.Г.ВИДАВСКАЯ, Т.В.ТРЕГУБ, И.В.ПОГОРЕЛАЯ, А.А.ПОЛУДЕНКО

Ответственный редактор: чл.-корр. НАМН У, заслуженный

деятель науки и техники Украины, д.мед.н.,

профессор В.И. КРЕСЮН

 

Печатается по решению

Центрального методического координационного Совета Одесского национального медицинского университета

 

Ó Одесский национальный медицинский университет, 2011

Введение

Клиническая фармакология занимает важное место в подготовке врача, так как вооружает его методологией фармакотерапии.

Данные методические указания составлены согласно учебной программе по клинической фармакологии.

В каждой методической разработке изложены – цель занятия, перечень необходимых знаний, умений и практических навыков, вытекающих из квалификационной характеристики выпусника медицинского вуза. Наряду с этим приводится перечень контрольных вопросов для самопроверки знаний, самостоятельного освоения практических навыков.

Итоги самостоятельной работы должны быть отражены в протоколах занятий, прорецензированы, разобраны и оценены преподавателем. Кроме этого в методических разработках приводятся ситуационные задачи, тесты, список литературы.

Методические разработки призваны помочь студентам лечебного и медицинского факультетов в усвоении программных требований по клинической фармакологии.

Клинико-фармакологическая характеристика ЛС дана в следующей последовательности: химический состав; фармакодинамика (механизм, избирательность действия, дозирование); фармакокинетика (способ применения, распределение в органах и тканях, биотрансформация, пути выведения); показания, противопоказания, меры предосторожности, клиническое предназначение, взаимодействие с другими ЛС, фармакогенетика; мутагенность; канцерогенность; фертильность; тератогенность; триместры беременности; лактация; хронофармакология; побочные реакции; токсикология (острая, хроническая токсичность).

Названия ЛС указаны: вне скобок - непатентованные международные, в скобках - коммерческие (фирменные).

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

ВОЗ

КФ

ЛС. - ампула (-ы)

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

д/инф - для инфузий

д/ин - для инъекций

капс. - капсула (-ы)

п./к - подкожно

порош. - порошок

р-р - раствор

супп. - суппозитории

табл. - таблетка (-и)

фл. - флакон (-ы)

ЛС - лекарственные(-ое) средства (-о)

МЕ - международные единицы

ПР/ПД - побочная реакция/побочное действие

РД - разовая доза препарата

СД - суточная доза препарата

УЕ - условные единицы

ТЕМА 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ:

ФАРМАКОКИНЕТИКА, ФАРМАКОДИНАМИКА.

МЕТОДЫ, КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

ТЕМА 2. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы.

Артериальной гипертензией страдают 20-30% взрослого населения и 50-65% лица старше 65 лет. В Украине АГ болеют 8,5 млн. чел. Из них 57% знают о своей болезни, 17% получают лечение, и только 8% болеющих АГ получают адекватную фармакотерапию.

Лекарственная терапия АГ - важнейшая сфера деятельности практического врача, позволяющая спасти жизнь больному при неотложных состояниях – гипертензивном кризе, эклампсии, шоке, коллапсе, нарушении коронарного и мозгового кровообращения, приводить эффективную вторичную профилактику гипертонической болезни, симптоматической артериальной гипертензии, гипертензии беременных и др.

Знание основных групп ЛС, влияющих на системный и локальный сосудистый тонус, умение рационально использовать их у конкретного больного, проводить комбинированную терапию и предотвращать побочные эффекты определяют важность этой темы для врача любой клинической специальности.

 

Мотивационная характеристика темы.

ЛС, применяемые при АГ, имеют полифункциональное назначение, так как воздействуют на патологические механизмы, лежащие в основе синдрома нарушения ритма сердца и проводимости, острой и хронической сердечной недостаточности и др. Особую важность имеет их применение в сочетании с другими ЛС, ведущими для данной патологии. Умение ориентироваться в мире механизмов действия препаратов, научно обоснованно использовать их для управления этиологией и патогенезом болезней, применять лекарственную терапию как метод верификации диагноза – формирует клиническое мышление у будущего врача.

Данная тема позволит студентам эффективно освоить многообразную патологию на всех клинических кафедрах, формулировать клиническое мировоззрение и использовать базовые знания и умения в практической деятельности.

Цель занятия.

1. Усвоить фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику антигипертензивных ЛС:

а. влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики – диазепам (реланиум, седуксен, валиум); дегидробензперидол (дроперидол, дролептан); клонидин (клофелин, гемитон);

б. блокаторы медленных кальциевых каналов: дигидроперидиновые – амлодипин (норвакс), исрадипин (ломир), лацидипин (лаципил), нислодипин (сискор), фелодипин, нитрендипин (байпрес), нифедипин длительного действия (адалат); недигидроперидиновые – верапамил, дилтиазем, мибефрадил (позикор);

в. β-адреноблокаторы: неселективные – надолол (коргард), пропранолол (анаприлин, обзидан и др.), тимолол (блокарден), хлоранолол (тобанум), бопиндолол (сандонорм); β₁-селективные: атенолол (тенормин, бетакард, атенобене, атеносан), бетаксолол (локрен), биспролол (конкор), метопролол (метопрол ратард, спесикор, беталок, вазокардин, корвитол), талинолол (корданум), целипролол (селектон); с частчной симпатомиметической активностью – альбетол, ацебутолол (сектраль), дилевалол (картрол),

г. ингибиторы АПФ: беназеприл, каптоприл, (тензиомин, капотен), эналаприл (энап, ренитек, берлиприл), моэксиприл (моэкс), периндоприл (коверекс, престариум), спираприл (ренпрес), трандолаприл (микардис), лизиноприл (даприл, лизир, принивил, синоприл), физиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце);

д. антагонисты ангиотензин II рецепторов: лозортан (козаар), вальсартан (диован), ирбесартан (апровель), телмисартан (микардис),

е. диуретики;

ж. α-адреноблкаторы: фентоламин, празозин, доксазозин;

з. периферические вазодилататоры: апрессин и др.

и. ганглилблокаторы (пентамин, пахикарпин, гигроний, арфонад)

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при: артериальной гипертензии, гипертензивных кризах;

3. Уметь:

а. выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

б. назначить комбинированную терапию;

в. обосновать и оказать ургентную дифференцированную медикаментозную помощь при: гипертензивном кризе.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Этиология, патогенез, классификация артериальной гипертензии, гипертензивных кризов.

2. Перечислите патогенетические механизмы артериальной гипертензии, являющиеся объектом воздействия антигипертензивных ЛС.

3. Перечислите основные группы антигипертензивных ЛС.

4. Объясните механизмы антигипертензивных эффектов основных групп ЛС, исходя из их фармакодинамики.

5. Сформулируйте значимость ведущих фармакокинетических характеристик (Т_1/2el, связь с белками плазмы, \/d) в индивидуальном подборе антигипертензивных ЛС.

6. Перечислите другие факторы, определяющие индивидуальный подбор ЛС у больных с артериальной гипертензией.

7. Выделите клинические и лабораторно-функциональные критерии терапевтической эффективности применения антигипертензивных ЛС.

8. Перечислите клинико-лабораторные критерии безопасности применения ЛС при анализируемых клинических синдромах.

9. Дайте клинико-фармакологическую характеристику ЛС, широко применяемых в ургентной практике нарушений сосудистого тонуса: диазепаму, дегидробензперидолу, клофелину, фентоламину, пропранололу, пентамину, верапамилу, лазиксу.

10. Сформулируйте ургентную медикаментозную терапию гипертензивного криза.

Литература к исходному уровню:

1. Маколкин В.И., Овчарёнко СИ. Внутренние болезни: Учебник. 3-е изд., перераб., доп. -М.: Медицина, 1994.-464 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармакотерапии для врачей: в 2ч. - Вильнюс, 1993.-ч.1.-543 с, ч.2. -527 с.

3. Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревмато логии / А.И.Грицюк, В.С.Терно, В.Т.Чувикина, П.А.Ангелуца.-К.: Здороз'я, 1992.-424 с.

4. Заноздра Н.А., Крищук А.А. Гипертонические кризы.- К.:3доров'я, 1987.- 168 с.

5. Справочник по клинической фармакологии / Под ред. И.С.Чекмана.-К.:3доров'я, 1986.- с.223-283.

6. Малая Л.Т. Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков: Вища школа, 1982.- 320 с.

7. Динамика сердечно-сосудистой системы / Р.Рашмер.-М.: Медицина, 1981.- 600 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Перечислите клинико-фармакологические принципы выбора и подбора ЛС при артериальной гипертензии.

2. Какие принципы положены в основу классификации антигипертензивных ЛС?

3. Обоснуйте назначение диазепама при гипертензивном кризе и укажите критерии оценки эффективности и безопасности его применения.

4. Какие изменения гемодинамики происходят в организме на фоне действия пропранолола? Назовите ЛС, сочетанное применение с которыми нецелесообразно, и объясните, почему?

5. Перечислите ЛС и основные механизмы, вызывающие вазодилятацию.

6. Какие изменения гемодинамики происходят в организме на фоне действия блокаторов медленных кальциевых каналов? Показания и противопоказания к их применению.

7. Объясните механизм гипотензивного действия ЛС, влияющих на гуморальные звенья регуляции артериального давления. Сформулируйте показания и противопоказания к их назначению.

8. Назовите основные нежелательные эффекты клофелина и механизмы их возникновения, которые необходимо учитывать в ургентной и плановой терапии артериальных гипертензии.

9. Объясните, почему при гипертензивном кризе, вызванном феохромоцитомой, больному необходимо ввести в первую очередь фентоламин, затем бета-адреноблокаторы и нельзя вводить изобарин (симпатолитик), нейролептики?

10. Назовите и объясните механизмы изменения гемодинамики в организме после введения пентамина и других ганглиоблокоторов.

11. Какие нежелательные эффекты присущи ганглиоблокаторам?

Литература.

1 Кл!Н1чна фармаколога у 2-х т/За ред I К Латогуза, Л Т Мало1, А Я Циганенка - Харюв Основа, 1995, т 1 -525с

2 Белоусов Ю Б, Моисеев В С,Лепахин В К Клиническая фарма кология фармакотерапия Руководство для врачей -М Медици на, 1993 -398с

3 Клиническая фармакология учебник для студентов лечебного и фармацевтического факультетов мед ин-тов/ В Г Кукес, А С Румянцев, Б Р Альперович, под редакцией В Г Кукеса - М Изд во Моек мед акад,1991 - 444 с

4 Гусель В А, Маркова ИВ Справочник педиатра по клинической фармакологии -Л Медицина, 1989 - 146-155С

5 Лепахин В К, Белоусов Ю Б, Моисеев В С Клиническая фарма кология с международной номенклатурой лекарств Учебник -М Изд-во УДН, 1988 - С 102-152

6 Справочник по клинической фармакологии /Под ред И С Чекмана-К Здоров'я,1986 -С 223 284

 

Дополнительная

7 Лоуренс Д Р, Бенитт П Н Клиническая фармакология Руководство

в 2-х томах /Пер с англ А Я Ивлевой, М П Преображенской, Под ред В И Метелицы - М Медицина,1993 - Т I - 639с, Т II -669с

8 Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревматоло-

гии /А И Грицюк, В С Терно, В Т Чувикина, П А Ангелуца — К Здоров'я, 1992 - 424 с

9 Волков В С, Цикулин А Е Лечение и реабилитация больных гипер тонической болезнью в условиях поликлиники - М Медицина 1989 -256 с

10. Кардиология в поликлинике / Н В Кузько - К Выща школа, 1988 — 312 с

11. Заноздра Н А, Крищук А А Гипертонические кризы - К Здоров'я

1987 - 168 с

12. Справочник кардиолога по клинической фармакологии /В И Ме телица, 1987 - с 161 - 218

13. Гросс Ф, Пиша 3, Страссер Т Организация борьбы с артери альной гипертензией /ВОЗ, Женева, 1986 - 85 с

14. Пособие по кардиологии / А И Грицюк К Здоров'я, 1984 -560 с

15. Малая Л Т Лечение болезней сердца и сосудов Харьков Вища школа, 1982-320 с

 

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространённых заболеваний. В Европе 10 % взрослого населения и более 20% пожилых страдают ИБС, в Украине в 2000 году зарегистрировано 5,9 млн. пациентов данным заболеванием. ИБС занимает первое место среди причин смерти населения европейских стран и составляет более 21%.

Лекарственная регуляция сосудистого тонуса - важнейшая сфера деятельности практического врача, позволяющая спасти жизнь больному при неотложных состояниях (шок, коллапс, нарушение коронарного кровообращения и др.), приводить эффективную вторичную профилактику целого ряда широко распространенных заболеваний (ИБС, первичная гипотензия и др.). Знание основных групп ЛС, влияющих на системный и локальный сосудистый тонус, применяемых при ИБС и гипотензивных состояниях, умение рационально использовать их у конкретного больного, проводить комбинированную терапию и предотвращать побочные эффекты определяют важность этой темы для врача любой клинической специальности.

Цель занятия.

1.Усвоить:

а. этиопатогенетические факторы ишемической болезни сердца. Требования, предъявляемые к антиангинальным препаратам.

б. фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС применяемых при ИБС:

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

а) нитровазодилятаторы:

- нитраты: нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак-форте (мите), тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак, нитродерм и др.); изосорбида динитрат /изо-мак, изокет, нитросорбид, динитросорбилонг и др./; изосорбида мононитрат /изомонат, монизид, оликард и др./;

- сиднонимины: молсидомин /корватон, сиднофарм/.

б) блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил /финоптин, изоптин/, галлопамил и др.;

в) активаторы (миноксидил, пинацидил) и блокаторы (амиодарон) калиевых каналов;

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а) бета-адреноблокаторы:

- неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол, пиндолол и др.;

- кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.

- Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):

а) миотропного действия – ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа, аминофиллин, карбокромен /интенкордин/); ингибиторы аденозиндезаминазы (дипиридамол /курантил/ и др.);

б) рефлекторного действия – валидол;

- Средства, повышающие резистентность миокарда к гипоксии:

а) антигипоксанты – триметазидин /предуктал/, милдронат, АТФ-лонг, фосфаден, неотон, кислота аскорбиновая, рибофлавин, никотиновая кислота и др.;

б) антиоксиданты – токоферол, дибунол, эссенциале и др.;

в) анаболические – стероидные (ретаболил, неробол), нестероидные (рибоксин /инозин/, оротат калия);

г) нормализующие обмен электролитов – панангин /аспаркам/.

в. фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику гипертензивных ЛС:

1. Адреномиметики: адреналин, эфедрин, норадреналин, мезатон, добутамин, мидодрин;

2. Дофаминомиметики – дофамин.

3. Глюкокортикостероиды – гидрокортизон, преднизолон.

4. Минералокортикостероиды – ДОКСА.

5. Аналептики – кофеин, кордиамин, камфора, сульфокамфокаин.

6. Средства, влияющие на ангиотензиновую систему – ангиотензинамид.

7. Адаптогены (препараты элеутерококка, женьшеня, левзеи, родиолы розовой, заманихи, эхинацеи, аралии, лимонника).

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при:

а) гипотонических состояниях, перечисленных в пункте в.

б) ишемической болезни сердца:

- Нитратов. Механизмы действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Нежелательные эффекты. Сравнительная характеристика нитратов. Других нитровазодилататоров. Особенности применения.

- Блокаторов кальциевых каналов. Механизмы антиангинального действия. Нежелательные эффекты. Противопоказания к назначению.

- Бета-адреноблокаторов. Сравнительная характеристика. Преимущества и недостатки.

- Сосудорасширающих средств миотропного и рефлекторного действия и средств, повышающих резистентность миокарда к гипоксии. Нежелательные эффекты. Понятие о синдроме „обкрадывания”.

- Комплексная терапия ИБС. Применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол). Перспективы поиска новых высокоэффективных антиангинальных средств (активаторы калиевых каналов и др.).

- Принципы комплексной терапии инфаркта миокарда:

1) устранение болевого синдрома – наркотические аналгетики;

2) предупреждение и лечение тромбообразования – антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты;

3) устранение страха, эмоционального возбуждения – нейролептики, транквилизаторы;

4) устранение нарушений ритма – антиаритмические;

5) ограничение некроза – нитраты;

6) устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия – гидрокарбонат натрия, панангин и др.;

7) восстановление сократительной активности миокарда – сердечные гликозиды;

8) борьба с гипотонией – адреномиметики, кровозаменители;

9) предупреждение рвоты – нейролептики.

3. Уметь:

а) выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

б) назначить комбинированную терапию;

в) обосновать и оказать ургентную дифференцированную медикаментозную помощь при:

- шоке, коллапсе;

- приступе стенокардии

- при инфаркте миокарда.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Этиология, патогенез, классификация артериальной гипотензии; ИБС.

2. Назовите патогенетические механизмы, определяющие гипотонические состояния и подвергающиеся лекарственной коррекции.

4. Перечислите основные группы гипотензивных и антиангинальных ЛС.

5. Укажите пути фармакологического воздействия при коронарной недостаточности.

6. Приведите примеры патогенетических механизмов коррекции гипертензивных и антиангинальных ЛС.

7. Объясните механизмы гипертензивных и антиангинальных эффектов основных групп ЛС, исходя из их фармакодинамики.

8. Сформулируйте значимость ведущих фармакокинетических характеристик (Т_1/2el, %, связь с белками плазмы, \/d л/кг) в индивидуальном подбор гипертензивных и антиангинальных ЛС.

9. Перечислите другие факторы, определяющие индивидуальный подбор ЛС у больных с артериальной гипотензией, приступом стенокардии.

10. Выделите клинические и лабораторно-функциональные критерии терапевтической эффективности применения гипертензивных и антиангинальных ЛС.

11. Перечислите клинико-лабораторные критерии безопасности применения ЛС при анализируемых клинических синдромах.

12. Дайте клинико-фармакологическую характеристику ЛС, широко применяемых в ургентной практике нарушений сосудистого тонуса: адреналину, мезатону, камфоре, кордиамину, гидрокортизону, преднизолону, нитроглицерину, нитронгу.

13. Сформулируйте ургентную медикаментозную терапию шока, коллапса, приступа стенокардии.

Литература к исходному уровню:

5. Маколкин В.И., Овчарёнко СИ. Внутренние болезни: Учебник. 3-е изд., перераб., доп. -М.: Медицина, 1994.-464 с.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармако терапии для врачей: в 2ч. - Вильнюс, 1993.-ч.1.-543 с, ч.2. -527 с.

7. Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревмато логии / А.И.Грицюк, В.С.Терно, В.Т.Чувикина, П.А.Ангелуца.-К.: Здороз'я, 1992.-424 с.

8. Заноздра Н.А., Крищук А.А. Гипертонические кризы.- К.:3доров'я, 1987.- 168 с.

9. Справочник по клинической фармакологии / Под ред. И.С.Чекмана.

-К.:3доров'я, 1986.- с.223-283.

9. Малая Л.Т.Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков: Вища школа, 1982.- 320 с.

10. Динамика сердечно-сосудистой системы / Р.Рашмер.-М.: Меди цина, 1981.- 600 с.

 

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Перечислите клинико-фармакологические принципы выбора и подбора ЛС при гипотонических состояниях и при коронарной недостаточности.

2. Какие принципы положены в основу классификации антиангинальных ЛС?

3. Каковы показания к назначению адреналина, его нежелательные эффекты?

4. Какое влияние на артериальное давление, работу сердца, периферическое кровообращение оказывает мезатон? Основные показания к его назначению.

5. Перечислите заболевания, противопоказанные для введения кордиамина, объясните механизмы.

6. Объясните антиангинальный эффект нитроглицерина, подходы к выбору разовой дозы и частоты приема препарата.

7. Назовите нежелательные эффекты нитроглицерина и лечебные мероприятия при их возникновении.

8. Изложите механизмы гипертензивного действия глюкокортикоидов короткого действия (гидрокортизона, преднизолона) и перечислите гипотензивные состояния, противопоказанные к их назначению.

Актуальность темы.

Комплексная терапия целого ряда заболеваний, синдромов требует применения мочегонных ЛС (МЛС). Мочегонные средства применяются при заболеваниях, в генезе которых имеют место: гиперволемия, генерализованный и локальные отеки, нарушение выделительной функции почек, эндо- и экзогенные интоксикации. Поскольку практически все мочегонные средства реализуют свой эффект за счет нарушения тех или иных механизмов реабсорбции солей и воды в почечных канальцах, изменения осмотического давления плазмы крови и кровотока в почках, то их применение не является совершенно безопасным для организма больного и может вызвать как существенные нарушения гомеостаза, так и усугубить поражение паренхимы почек. В связи с этим, крайне важным представляется глубокое изучение клинической фармакологии мочегонных средств, что позволяет применять их с максимальным лечебным эффектом и минимальным риском возникновения побочных эффектов и осложнений.

Цель занятия.

1. Усвоить:

а. Фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику мочегонных лекарственных средств (МЛС):

б. Классификацию МЛС по химической структуре и механизмам действия:

I. Нарушающие транспорт натрия в канальцах:

1) Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца в клетку (действующие апикально):

Ö антагонисты альдостерона – спиронолактон /верошпирон/;

Ö блокаторы натриевых каналов – триамтерен; амилорид;

2) Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную мембрану:

· ингибиторы карбоангидразы – диакарб, дорзоламид;

· петлевые^*: производные антраниловой кислоты – фуросемид /лазикс/; производные дихлорфеноксиуксусной кислоты – этакриновая кислота /урегит/; производные сульфамоилбензойной кислоты – клопамид /бринальдикс/, буфенокс, индапамид;

· тиазидные и тиазидоподобные сульфонамиды* – гидрохлортиазид /дихлотиазид, гипотиазид/, циклометиазид /навидрекс/, оксодолин /хлорталидон/.

II. Действующие на всем протяжении канальцев:

o осмотические: манитол /маннит/, мочевина.

o ацидифицирующие - аммония хлорид.

III. Изменяющие кровоснабжение почек (ксантины) – теофиллин, теобромин, аминофиллин.

IV. Растения, обладающие диуретическим действием - хвощ полевой, горицвет, лист толокнянки, березовые почки, ягоды можжевельника, лист ортосифона, брусники, ягоды земляники, цветы василька, специальные сборы (почечный чай, нефрофит) и др.

3. Классификацию по силе действия:

1) Сильнодействующие диуретики:

а) "петлевые" диуретики - фуросемид, этакриновая кислота, буфенокс, клопамид, индапамид;

б) осмотические диуретики.

2) Диуретики средней силы действия (тиазидные и тиазидоподобные) - дихлотиазид, циклометиазид, оксодолин.

3) Диуретики слабого действия:

а) калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен, амилорид;

б) ингибиторы карбоангидразы – диакарб, дорзоламид;

в) разные диуретические препараты - ксантиновые, растительного происхождения и др.

4) Комбинированные диуретики, содержащие салуретик + калийсберегающий: модуретик (гидрохлортиазид+амилорид), триампур (гидрохлортиазид+ триамтерен), фурезис (фуросемид+триамтерен) и др.

2. Знать:

А. Этиопатогенез отеков.

Б. Основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при: отеке головного мозга, отеке легких, отечном синдроме различного генеза, артериальной гипертензии, интоксикации веществами способными к почечной экскреции.

В. Точки приложения основных групп диуретиков.

- Сильнодействующих диуретиков («петлевые», осмотические). Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты. Понятие о форсированном диурезе.

- Диуретиков средней силы действия (тиазидные и нетиазидные). Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

- Диуретиков слабой силы действия (ксантиновые, калийсберегающие, ингибиторы карбоангридразы). Механизмы действия. Нежелательные эффекты.

Г. Общие принципы назначения диуретиков и их комбинаций.

Д. Лекарственные растения, обладающие мочегонным действием.

3. Уметь:

а) выбрать и подобрать конкретному больному необходимые МЛС

или их комбинацию.

б) выделить критерии оценки терапевтической эффективности и безопасности применяемых МЛС.

в) оказать ургентную врачебную помощь при: гипертоническом кризе, отеке головного мозга, отеке легких, декомпенсации хронической недостаточности кровообращения, почечной недостаточности, интоксикации.

 

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Перечислить заболевания и синдромы, являющиеся показания ми к применению МЛС.

2. Каковы основные патогенетические механизмы развития отеков и гиперволемии при недостаточности кровообращения, артериальных гипертензиях, циррозе печени.

3. Какова физиологическая роль кальция, магния, калия, натрия, хлора в обеспечении жизнедеятельности организма.

4. Назовите классификацию МЛС по силе и продолжительности их действия.

5. Какие еще классификации мочегонных средств вам известны?

6. Назовите известные вам препараты, относящиеся к салуретикам, охарактеризуйте каждый из них.

7. Назовите препараты оказывающие калийсберегающий диуретический эффект и дайте их характеристику.

8. Какие лекарственные средства следует рассматривать как осмотические диуретики?

9. Какие лекарственные средства следует рассматривать как диуретики, улучшающие клубочковую фильтрацию?

9. Назовите препарат, оказывающий свое мочегонное действие при превращении в мочевину с образованием соляной кислоты.

10. Сочетанное применение, каких МЛС наиболее выгодно для проведения форсированного диуреза?

11. Назовите известные вам комбинированные мочегонные препараты МЛС.

 

Литература к исходному уровню:

1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии.-М.: Медицина.-1989.-с. 121-132.

2. Сахарчук И.И. Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых, рас-

стройств. - Киев.: Здоров'я, 1985.- с.170-175.

3. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фарма кология с международной номенклатурой лекарственных средств.- М.: 1988. -с.124-127.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства.-М.: 1990. - с.476 500.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Перечислить клинико-фармакологические принципы выбора МЛС и подбора их доз при общем отечном синдроме, отеке мозга, отеке легких, почечной недостаточности, системных артериальных гипертензиях.

2. Каким диуретинам следует отдать предпочтение при проведении дезинтоксикационной терапии?

3. Каким препаратом следует пользоваться для купирования повышенного внутричерепного и внутриглазного давления?

4. Каким образом целесообразно комбинировать МЛС для получения максимального диуретического эффекта (форсированного диуреза)?

5. При каких поражениях почек не следует назначать калийсберегающие МЛС и препараты калия; совместимы ли данные средства между собой?

6. Каковы клинико-лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применения МЛС?

7. Объясните механизм формирования резистентности к фуросемиду и обоснуйте режим его дозирования.

8. Опишите клинические признаки передозировки салуретиков и составьте план лечения интоксикации этими МЛС.

Перечень практических работ

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС (таблетированные, ампулированные лекарственные формы) представленные в разделе "Цель занятия", указать точку приложения их в нефроне и спектр патологии, являющийся показанием к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные комбинации МЛС.

Б. Самостоят е льная практическая работе на занятии:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии (см. приложение).

4. Выделить признаки, при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие нарушение выделительной функции почек и водно-электролитного баланса, написать клинический диагноз заболевания.

5. Определить группу МЛС, либо их сочетание, показанных к назначению у данного больного.

6. Выбрать конкретный препарат (препараты), определить оптимальный путь введения, режим дозирования с учетом фармакодинамики и фармакокинетики избранных МЛС, а также возраста и массы тела больного.

7. Выделить клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применяемого МЛС, осуществить оценку.

8. Обосновать необходимость комбинированной лекарственной терапии и предложить возможные варианты эффективных и безопасных комбинаций ЛС.

9. Составить прогноз побочных эффектов и осложнений проводи мой терапии, наметить план их профилактики и выявления на ранних стадиях.

10. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии у данного больного.

ТЕМА 5, 6. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА (УИРС): АНАЛИЗ ФАРМАКОДИНАМИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

Актуальность темы.

Одной из важнейших задач врача в практической деятельности является обоснованное назначение эффективного и безопасного лечения. Важно правильно выбрать ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного, его состояния и характера течения заболевания, учесть возможность взаимодействия одних ЛС с другими, максимально снизить побочные действия /реакции.

При изучении данной темы студенты получают возможность творчески осмыслить процесс фармакотерапии различных заболеваний и применить знания основных показателей клинико-фармакологических характеристик ЛС для осуществления качественного лечебного процесса.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Изложите унифицированный алгоритм выбора фармакотерапии, контроля ее эффективности и безопасности.

2. Дайте анализ основным положениям фармакодинамики ЛС:

- механизму действия;

- фармакологическим эффектам.

3. Изложите клиническую значимость разделов фармакокинетики ЛС при проведении фармакотерапии.

4. Охарактеризуйте фармакодинамическое, фармакокинетическое, фармацевтическое, физико-химическое воздействие лекарств.

5. Дайте определение нежелательным эффектам ЛС и укажите методы их профилактики.

6. Изложите методы контроля эффективности и безопасности применения ЛС.

7. Дайте характеристику основным положениям фармакогенетики ЛС.

8. Объясните значимость хронофармакологии для осуществления эффективной и безопасной фармакотерапии.

9. Дайте определение и изложите негативные последствия полипрогмазии.

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Литература к исходному уровню.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч./ Науч.ред. А.З.Байчурина. – 2-е изд. Перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР, Медицина, 1999. – 528 с.

3. Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Фармакорецептурный справочник врача. – Мн.: Высш.шк., 1999. – 685 с.

4. Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. – К.: Здоров’я, 1998. – 80 с.

5. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. – СПб.: «Элби-СПб», 2003. – 734 с.

6. Маколкин В.Н., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 3-е изд., перераб., - М.: Медицина, 1994. – 464 с.

7. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Л., 1990. – 318 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Изложите основные принципы фармакотерапии и факторы ее определяющие.

2. Охарактеризуйте основные разделы фармакодинамики ЛС: механизм действия; ожидаемые лечебные эффекты, их длительность, время начала и максимальной выраженности.

3. Сформулируйте значимость ведущих фармакокинетических характеристик (F, %; связь с белками плазмы; Vd л/кг; Т _½ (час); С_тер, С_токс (мг/л)

4. Дайте определение понятию – режим применения ЛС и укажите факторы, определяющие его.

5. Изложите клинико-лабораторные критерии оценки эффективности лекарственной терапии.

6. Перечислите клинико-лабораторные критерии безопасности фармакотерапии.

7. Изложите виды и особенности взаимодействия ЛС.

8. Сформулируйте основные принципы комбинирования ЛС.

9. Перечислите особенности применения ЛС в каждом из трех триместров беременности, в периоде родов и кормления ребенка молоком матери.

10. Изложите цель и задачи хронофармакологии; приведите примеры влияния ЛС на биологические ритмы.

Актуальность темы.

В настоящее время широко известна решающая роль нарушений регуляторных функций центральной нервной системы (ЦНС) в развитии целого ряда соматических заболеваний. К последним относятся нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и другие заболевания, именуемые “болезнями века”, в генезе которых ведущую роль играет хронический психоэмоциональный стресс. В связи с этим, врач любой специальности сталкивается с необходимостью применения психотропных средств, корригирующих как процессы высшей нервной деятельности, так и вегетативные функции ЦНС.

Лекарственные средства, влияющие на эмоции, познавательную сферу и поведение человека называют психотропными. Они вошли в практическую