Хроническая почечная недостаточность. Причины. Классификация Клиника. Принципы лечения. Показания к хроническому гемодиализу.

ХПН - это клинико-лабораторный симптомо-комплекс, развивающийся на фоне нефросклероза, приводящего к стойким нарушениям функции почек и вторичным изменениям в других органах.

Причины. ХПН диагностируется у детей с заболеваниями почек при снижении КФ ниже 20 мл/мин/1,73 м 2, при повышении уровня креатинина в сыворотке более 0,177 ммоль/л и мочевины более 8,5 ммоль/л в течение 3-6 мес и более

В отличие от взрослых у детей большой удельный вес причины ХПН являются врожденные и наследственные заболевания почек - 15%. При прогрессировании болезней почек в развитии ХПН можно выделить следующие факторы:

· уменьшение количества функционирующих нефронов;

· снижение величины клубочковой фильтрации в каждом из нефронов без уменьшения их количества;

· сочетание двух факторов.

Далее рассматриваются нарушение обмена воды, электролитов, белка, жира, углеводов.

Классификация (Усов И.Н.):

I стадия (компенсированная)- снижение КФ на 25-30%, креатинин крови – до 0,17 ммоль/л

IIА (субкомпенсированная) - снижение КФ на Ѕ, креатинин крови 0,17 –0,44 ммоль/л

IIБ (декомпенсированная) - снижение КФ на ѕ, креатинин крови 0,44-0,88 > 0,88 ммоль/л.

III стадия - терминальная. Снижение КФ до 10-15 мл/мин, креатинин крови > 0,88 ммоль/л.

Клиника.

Основные клинические синдромы:

· астенический

· интоксикационный

· дистрофический

· поражение ЖКТ

· поражение ССС

· анемический

· остеодистрофический

· геморрагический

· гипертензионный

Ранние признаки ХПН – полиурия, никтурия, анемия

Лабораторные критерии ХПН.

· азотемия

· анемия

· водно-электролитный дисбаланс

· ДВС-синдром

· ИДС

· Мочевой синдром: гипо-, изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндурия

Принципы лечения.

· диета, строгость зависит от стадии ХПН (диета Джиованнетти, стол 7, разгрузочные дни);

· дезинтоксикационная терапия;

· восстановление нарушенного обмена веществ;

· витамин Д, симптоматическая терапия - АД, отеки, анемия (вплоть до внутривенного введения отмытых эритроцитов);

· психосоциальная адаптация.

Показания к хроническому гемодиализу.

- Клиренс креатинина менее 10мл/мин,

- креатинин крови > 0.7 ммоль/л, мочевина > 25 ммоль/л,

- выраженный электролитный дисбаланс,

- гипертензивный синдром,

- отсутствие эффекта от проведенной терапии.

Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Анемия - состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови (менее 110 гр / л у детей раннего и дошкольного возраста и менее 120 гр / л у школьников), чаще при одновременном снижении количества эритроцитов (менее 4 х 1012/л) и гематокрита (менее 35 %).

ЖДА - крайний вариант проявления дефицита железа, лабораторно характеризуется уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови и в одном эритроците; микроцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом эритроцитов; низким цветовым показателем; низким содержанием железа и ферритина сыворотки крови; низким насыщением трансферрина железом; увеличением железосвязывающей способности сыворотки крови и эритроцитарного протопорфирина.

Этиология ЖДА.

ü Дефицит всасывания железа (нарушение питания);

ü Повышенная потребность в железе: рост, низкая масса при рождении, недоношенные, близнецы, подростки, беременные;

ü Кровопотеря;

ü Нарушения всасывания железа.

ПАТОГЕНЕЗ ЖДА

Железо входит в состав ядра железопорфиринового кольца гема, который соединяясь с цепями глобина, формирует гемоглобин. Гемоглобин - это белок структура, которого позволяет ему обратимо связываться с кислородом, осуществляя важнейшую реакцию организма - перенос кислорода из легких в другие ткани. Железо присутствует также в миоглобине, цитохроме.

Потребность в железе у детей 1 мг/кг/день максимально 15 мг, всасывается 10 %; 2 мг/кг/день у детей с малым весом при рождении и при кровопотерях.

Во втором полугодии ребенку необходимо 1 мг/кг железа, тогда как 1 л женского молока содержит 0,5 - 0,6 мг.

К 5 - 6 месяцам у детей на грудном вскармливании развивается ЖДА, у недоношенных - к 4 - 5 месяцам.

Дефицит железа приводит к уменьшению тканевых запасов железа - снижение уровня ферритина в сыворотке (норма 35 нг/мл, происходит снижение менее 10 нг/мл), далее снижается насыщение трансферрина железом (менее 25 %), повышается ОЖСС и уровень свободных эритроцитарных протопорфиринов - предшественников гема (норма 2 мкг/г гемоглобина).

Дети высокого риска развития ЖДА.

1. Высокая потребность в железе:

ü низкий вес при рождении;

ü высокий темп роста;

ü хроническая гипоксия;

ü низкий гемоглобин при рождении.

2. Кровопотери.

3. Факторы питания:

ü раннее употребление коровьего молока;

ü раннее употребление твердых продуктов;

ü частое употребление чая;

ü низкое количество витамина С;

ü низкое количество мяса;

ü низкий социальноэкономический статус;

ü грудное вскармливание более 6 месяцев без добавления препаратов железа своевременного введения прикормов.

Клиника ЖДА.

1. ЖКТ: ü ранняя и общая анорексия: депрессия роста; ü извращения вкуса:геофагия; ü атрофический глоссит; ü дисфагия; ü снижение кислотности желудка; ü кишечный синдром - экссудативная энтеропатия:потеря белка, альбумина, иммуноглобулинов, меди, кальция, эритроцитов; ü синдром мальабсорбции; ü снижение активности ферментов:цитохромоксидазы, ü сукциндегидрогеназы,; ü снижение дисахаридазспецифической лактазы с нарушением лактозтолерантного теста; ü повышение абсорбции кадмия и свинца; ü повышение проницаемости кишечника.	2. ЦНС: ü раздражительность; ü утомляемость; ü снижение двигательной активности; ü снижение внимания; ü сонливость.
3. Сердечно- сосудистая система: ü тахикардия, редко одышка; ü сердечная гипертрофия; ü повышение объема плазмы; ü тенденция к артериальной гипотонии; ü ослабление сердечных тонов; ü функциональный систолический шум.
4. Скелетно-мышечная система: ü снижение физической активности; ü мышечная гипотония; ü ночное и дневное недержание мочи из-за слабости мышечного аппарата; ü изменения в широких костях на рентгенограмме;	5. Иммунная система: ü повышенная склонность к инфекциям; ü нарушена трансформация лейкоцитов; ü нарушена функция гранулоцитов; ü снижена миелопероксидаза в лейкоцитах и тонком кишечнике;
6. Изменения со стороны клеток: а) эритроциты: ü неэффективный эритропоэз; ü снижение продолжительности жизни эритроцитов; ü повышение аутогемолиза; ü снижение продукции гема; ü снижена активность глютатионпероксидазы и каталазы; ü повышена скорость гликолиза; ü повышен свободный протопорфирин эритроцитов;поврежден синтез РНК и ДНК в клетках костного мозга.

Диагноз ЖДА.

1. Гемоглобин: снижение гемоглобина ниже возрастной нормы.

2. Параметры эритроцитов: МСV, MCH, MCHC ниже, чем возрастная норма. Расширение ширины распределения эритроцитов как один из лучших скринингов дефицита железа.

3.Мазок крови: гипохромия и

микроцитоз эритроцитов, возникает при гемоглобине менее 100 гр/л;

4. Число ретикулоцитов: обычно нормальное, в некоторых случаях (при кровотечениях) ретикулоцитоз 30 - 40 %0

5. Уровень тромбоцитов: варьирует от тромбоцитопении др тромбоцитоза. Тромбоцитопения при ЖДА обусловлена Тяжестью анемии, тромбоцитоз обусловлен кровоточивостью (чаще кишечника);

6. Свободный протопорфирин эритроцитов: повышение протопорфирина в нормобластах.

7. Сывороточный ферритин: снижение.

8. Сывороточное железо: снижено.

Повышение ОЖСС.

10. Железо в костном мозге: отсутствует.

11. Процент насыщения железа: снижен менее 20 %.

Дифференциальная диагностика

ü Гемоглобинопатии: талассемии, гемоглобин Koll, гемоглобин Lepore, гемоглобин H, гемоглобин E;

ü отравления свинцом, изониазидом;

ü сидероахрестические анемии: наследственные и приобретенные (лекарственноиндуцированные, РА, полиартрит, карцинома, лейкозы,

ü миелопролиферативные заболевания.

ü Хронические инфекционные и воспалительные заболевания;

ü злокачественные новообразования;

ü наследственная оротовая ацидурия;

ü заболевания печени;

ü недоедания;

ü Нефротический синдром;

ü дефицит меди;

ü все состояния, связанные с кровотечениями.

Профилактика:

ü Грудное вскармливание (по крайней мере до 6 месяцев);

ü обогащать железом все приготовляемые блюда до 1 года из расчета 6 - 12 мг/л.

ü рекомендовать обогащенные железом каши с 6 месяцев до 1 года.

ü Если причиной ЖДА является непереносимость коровьего молока, рекомендовать переход на соевые продукты.

ü Дополнительно назначать препараты железа детям с малым весом при рождении: детям с весом от 1,5 кг до 2.0 кг - 2 мг/кг/день дополнительного железа; 1.0 кг до 1,5 кг - 3 мг/кг/день, от 1.0 кг до 0.5 кг - 4 мг/кг/день

ü назначение препаратов железа в каплях: доношенным - 1 мг/кг/сутки с 4 месяцев, недоношенным - 2 - 4 мг/кг/сутки с 2 - х месяцев.

ü Устранение факторов риска анемии.

ü Добавлять продукты, облегчающие всасывание железа: витамин С (цитрусовые, томаты), мясо, рыба;

ü исключать: чай, фосфаты, элементы вегетарианской диеты, которые ингибируют всасывание железа.

ЛЕЧЕНИЕ. Пероральная медикаментозная терапия.

ü Преимущественно назначать препараты внутрь и редко парентеральные из - за побочных эффектов:аллергические реакции, постинъекционные абсцессы, флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.

ü препараты закисного (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного).

ü Суточная доза составляет по элементарному железу 5 - 6 мг/кг/сутки; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают большие побочные эффекты (расстройство функций жкт, вплоть до

ü изъязвлений, непроходимости, стеноза; увеличивают риск развития кишечных инфекций), суточная доза делится на 3 приема.

ü В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доза может быть в 2 раза меньше.

ü Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 месяцев, ибо на 1 этапе - это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1 - 1, 5 месяцев); на 2 этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на 3 - осуществить противорецидивные мероприятия;

ü препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки).

ü Нельзя запивать препараты железа молоком.

ü Одновременное назначение с препаратами железа витаминов С, Е увеличивает эффективность лечения.

ü Нет необходимости одновременно назначать витамины В6, В12 и фолиевую кислоту - при отсутствии показаний.

Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:

ü наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно - некротический энтероколит),

ü непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа.

Старшим детям суточная доза элемен-тарного железа - 100 - 200 мг/день в 3 приема.

Ответ на терапию:

пик ретикулоцитов на 5 - 10 день от начала ферротерапии;

Токсичность препаратов железа:

1. Острая

2. Хроническая.

Острая возникает исключительно у детей, после приема 10 таблеток и может привести к летальному исходу. Большие количества перорального железа вызывают: некротический гастроэнтерит с рвотой, болью в животе и кровавой диарреей с одышкой, нарушением сознания и шоком. Часто после этого наступает некоторое улучшение, но за ним следует тяжелый метаболический ацидоз, кома и смерть.

Лечение: 1) промывание желудка; 2) лаваж карбонатными растворами для

образования нерастворимых солей железа; 3) инфузия дефероксамина продолжительная внутривенная; 4)мероприятия против шока и метаболического ацидоза.

Хроническая: гемохроматоз или гемосидероз, характеризуется отложением избытка железа в сердце, печени, поджелудочной железе и в других органах, что может привести к органной недостаточности и смерти.

Фолиеводефицитная анемия (ФДА)

ФДА — сравнительно нередкая анемия у детей раннего возраста, осо­бенно недоношенных.

Причины ФДА:

- врожденные нарушения адсорбции и обмена фолатов (очень редко),

- приобретенные мальабсорбции (целиакия, квашиоркор, экссудативная энтеропатия и др.), в.том числе и на фоне лекар­ственной терапии противосудорожными средствами;

- повышение потребнос­ти в фолатах у глубоконедоношенных детей, при гемолитических анемиях, эксфолиативных заболеваниях, на фоне лечения некоторыми медикамента­ми (метотрексат и другие антиметаболиты; сульфаниламиды и триметоприм, то есть бисептол и др.; нитрофураны; хлоридин; противотуберкулезные пре­параты),

- при длительно текущих инфекциях,

-вследствие особен­ных вегетарианских диет.

- у детей, получающих исключительно козье молоко.

Клиника

У глубоконедоношенных детей с бурными прибавками массы тела без до­бавок в пищу фолиевой кислоты в возрасте 3-6 мес появляется мегалобластная анемия, вялость, анорексия, глоссит, хроническая диарея, повышенная кровоточивость и бактериальные инфекции. Неврологических расстройств (в отличие от В12-ДА) нет.

Лечение

Фолиевую кислоту назначают внутрь в дозе 2-5 мг в сутки. Эффект появ­ляется уже через 3 дня. Длительность лечения не менее 3 нед. При отсутствии эффекта у больного с МА надо думать о дефиците витамина В)2. При дефек­тах всасывания целесообразно назначать фолиевую кислоту парентерально.

Профилактика

Глубоконедоношенным детям с 2 мес, детям, постоянно получающим противосудорожную или противотуберкулезную сульфаниламидную терапию, страдающим квашиоркором, целиакией и другими вариантами мальабсорбции, необходимо ежедневно получать фолиевую кислоту в дозе 0,2-0,5 мг.

Витамин-В]2-дефицитная анемия (В12-ДА)

В)2-ДА может быть следствием дефицита витамина в питании (стро­гое вегетарианство), наследственных нарушений (врожденные дефициты сор­бции — внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12), приобретенных дефектов абсорбции витамина в терминальном отделе под­вздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илепте, множественном дивертикулезе тонкого кишечника, дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.

Клиника

В)2-ДА может появиться у детей уже во втором полугодии жизни при врож­денном отсутствии внутреннего фактора Касла или дефицита транскобаламина. У школьников и взрослых характерны, помимо признаков мегалобластной анемии (бледность, иктеричность склер и кожи, сухость кожи, ломкость ногтей и волос, слабость, недомогание, плохой аппетит с особенным отвраще­нием к мясу и др.), глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болез­ненностью языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вслед­ствие дорсолатеральных дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезии, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, например, Бабинского, ощущение ватных ног, галлюцинации, бред), умеренные признаки сердечной недостаточности (энергетически-дина­мическая недостаточность миокарда), диарея, умеренное увеличение селезен­ки и печени. В периферической крови макроцитарные мегалобластные изме­нения (эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кэбота, мегалоциты, мегалобласты), нейтропения (размеры нейтрофилов увеличены), тромбоцитопения. В моче при В12-ДА — повышенное выделение метилмалоновой кислоты (дифференциально-диагностический признак с ФДА). Уровень витамина В]2 в крови снижен.

Лечение

Парентеральное введение витамина В12в дозе 200-500 мкг ежедневно. При неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни витамин В12 в дозах более чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. При наследственных формах В12-Д А после купирования острых явлений рекомендуют 1 раз в 3 мес вводить по 1 мг цианкобаламина. На фоне введения витамина В12уже через 48-72 ч начинается смена мегалобластического кроветворения на нормобла-стическое, снижение уровней в сыворотке крови билирубина и активности ЛДГ; максимум ретикулоцитоза отмечают в начале 2-й недели лечения.