Определение и классификация сахарного диабета

Сахарный диабет - группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов (рекомендации ВОЗ, 1999 г.).

 

Классификация

В 1999 году Всемирной Организацией Здравоохранения предложена новая этиологическая классификация сахарного диабета, где выделены не только типы диабета, но и указаны их основные патогенетические механизмы.

Согласно этой классификации, выделяют 4 основные формы сахарного диабета:

1. Сахарный диабет типа 1:

а) аутоиммунный

б) идиопатический

Сахарный диабет типа 2

3. Другие специфические типы диабета (эндокринопатии, болезни экзокринной части поджелудочной железы, генетические дефекты β-клеточной функции, дефекты в действии инсулина и т.д.).

4. Гестационный сахарный диабет (диабет только во время беременности и проходит после родов).

С введением новой классификации упразднены прежние названия сахарного диабета - инсулинозависимый и инсулиннезависимый и это обусловлено тем, что сахарный диабет типа 1 у ряда больных развивается медленно и в течение 1-2 лет не требует лечения инсулином. В то же время, в лечении сахарного диабета типа 2 нередко используется инсулин для лучшего контроля диабета, а при развитии вторичной абсолютной недостаточности инсулина он становится основным средством лечения.

Пример формулировки диагноза:

Диагноз: Сахарный диабет типа 2 (типа 1), средней тяжести (легкой формы, тяжёлой формы), в фазе декомпенсации (компенсации, субкомпенсации, впервые выявленный). Диабетическая кетоацидотическая кома.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 1

 

Сахарный диабет типа 1 обусловлен деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, приводящей к абсолютному дефициту инсулина как аутоиммунной, так и неизвестной этиологии.

Выделяют две формы сахарного диабета типа 1:

1. Аутоиммунный

2. Идиопатический

 

Аутоиммунный сахарный диабет типа 1

Обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом. В большинстве случаев этой формы сахарного диабета типа 1 обнаруживаются аутоантитела к инсулину, к цитоплазме островковых клеток поджелудочной железы, к антигенам β-клеток, глютаматдекарбоксилазе, тирозин-фосфатазе островковых клеток. Наличие этих антител указывает на аутоиммунный процесс, ведущий к деструкции β-клеток поджелудочной железы, в результате чего секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина.

Больные с этой формой сахарного диабета нуждаются в пожизненной инсулинотерапии.

Аутоиммунное разрушение β-клеток поджелудочной железы зависит от многих генетических факторов, факторов внешней среды, от других аутоиммунных заболеваний, таких как тиреодит Хасимото, витилиго, болезнь Аддисона и т.д.

 

Идиопатический сахарный диабет типа 1

Этиология этого заболевания неизвестна. У 10% больных сахарного диабета типа 1 признаки аутоиммунного процесса отсутствуют (нет иммунологических и генетических маркёров сахарного диабета типа 1), и, тем не менее, отмечается симптоматика абсолютного дефицита инсулина. Такая форма сахарного диабета типа 1 называется идиопатической, и она чётко связана с наследственностью.

 

Патогенез

Основной причиной сахарного диабета типа 1 является инфильтрация островков Лангерганса поджелудочной железы Т-лимфоцитами и другими иммунокомпетентными клетками, что вызывает разрушение β-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Различные факторы внешней среды (вирусная инфекция, бактерии, стресс, характер питания, химические вещества и другие триггеры) в генетически предрасположенном организме запускают этот аутоиммунный процесс.

Несмотря на острое начало заболевания, сахарный диабет типа 1 имеет длительный скрытый период, который может продолжаться в течение ряда лет.

Симптомы сахарного диабета проявляются, когда теряется 90% или более β-клеток островков Лангерганса.

При сахарном диабете типа 1 из-за невозможности секреции инсулина гипергликемия постоянно нарастает, липолиз в жировой ткани становится избыточным, а последующая избыточная продукция кетоновых тел печенью ведет к опасному для жизни кетоацидозу.

 

Клиническая картина сахарного диабета типа 1

У большинства больных заболевание имеет острое начало с быстрым развитием выраженных метаболических нарушений и нередко впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом.

Основными признаками начального периода болезни являются:

Симптомы гипергликемии: полиурия, жажда, кожный зуд, склонность к инфекциям и др.;

Симптомы сахарного диабета типа 1: снижение массы тела при сохраненном или даже повышенном аппетите, ночной энурез, слабость, снижение работоспособности, сонливость, снижение остроты зрения, боль в животе.

При отсутствии лечения эти симптомы нарастают, и развивается диабетический кетоацидоз, а затем кетоацидотическая кома.

Кардинальным признаком сахарного диабета является уровень глюкозы в крови > 12-15 ммоль/л.

У детей младшего возраста характерно более острое и тяжелое течение диабета, классические симптомы своевременно не распознаются, и заболевание диагностируется в состоянии прекомы или комы. У них различают 2 варианта начала сахарного диабета типа 1:

1. Диабет развивается остро с резким обезвоживанием, рвотой, интоксикацией и быстрым развитием комы.

2. Диабет нарастает медленно, прогрессирует дистрофия, при сохраненном аппетите, дети беспокойны, успокаиваются после питья, появляющиеся опрелости не поддаются лечению.

У детей первых лет жизни часто отмечается синдром мальабсорбции (нарушение всасывания). Клиническими проявлениями этого синдрома у детей с диабетом являются увеличение размеров живота, метеоризм, гипотрофия и задержка роста, частый неоформленный, непереваренный стул, боль в животе, что приводит к более частому развитию кетоза.

 

Диагностика и лечение сахарного диабета типа 1

В связи с характерной клинической картиной дефицита инсулина (дегидратация, прогрессивное снижение массы тела, нарастающая слабость и др.) в начале заболевания диагностика сахарного диабета типа 1 не вызывает затруднений. Диагноз сахарного диабета правомочен при гликемии ≥11 ммоль/л в цельной капиллярной крови в любое время суток.

На догоспитальном этапе лечение больных сахарным диабетом типа 1 в фазе компенсации бригадами скорой и неотложной медицинской помощи не проводится.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2

Сахарный диабет типа 2 - это заболевание, характеризующееся неадекватной секрецией инсулина β-клетками островкового аппарата поджелудочной железы и развитием инсулинорезистентности.

Сахарный диабет типа 2 - одно из распространенных заболеваний в мире и в общей структуре сахарного диабета он составляет 90-95%.

У большинства больных он проявляется в возрасте старше 40 лет и в 70-80% случаев на фоне абдоминального и висцерального ожирения.

Этиология сахарного диабета типа 2 до конца не изучена, но считается, что в основе этого заболевания лежит наследственная предрасположенность, но на развитие этого заболевания влияют также и факторы внешней среды (избыточная масса тела, абдоминальное отложение жира, низкая физическая активность: артериальная гипертензия и др.).

 

Патогенез

По современным представлениям в основе сахарного диабета типа 2 лежат следующие механизмы:

1. Инсулинорезистентность - снижение чувствительности рецепторов периферических тканей (скелетные мышцы, жировая ткань и печень) к действию инсулина. Эта поломка генетически детерминирована и усугубляется по мере прогрессирования ожирения, которое и является основной причиной инсулинорезистентности.

2. Нарушение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы.

З. Избыточное образование глюкозы в печени (глюконеогенез) за счет усиленного распада гликогена (гликогенолиз) печени, что при водит к развитию гипергликемии.

Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину вызывает компенсаторную гиперинсулинемию, которая определенное время может контролировать инсулинорезистентность и поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Однако, избыток инсулина, по механизму обратной связи (down regulation), еще больше снижает чувствительность рецепторов клеток периферических тканей к инсулину.

При длительном течении сахарного диабета типа 2 (5 лет и более) нередко развивается вторичная абсолютная недостаточность инсулина, из-за истощения функции β-клеток и такие больные нуждаются в лечении инсулином.