Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией

Антитромботическая терапия для профилактики инсульта рекомендована всем больным с мерцательной аритмией за исключением пациентов с идиопатической формой МА, не имеющих заболевания сердца, а также пациентов имеющих абсолютные противопоказания

Выбор антитромботического препарата для профилактики инсульта у больных МА осуществляется на основе оценки риска инсульта и геморрагических осложнений у конкретного пациента.

У больных МА, имеющих высокий риск инсульта, определяющийся наличием хотя бы одного ФР высокой значимости (ишемический инсульт/ПНМК в анамнезе, митральный стеноз, механические протезы клапанов сердца) рекомендована неопределённо долгая терапия антагонистами витамина К (варфарином) со значениями МНО в диапазоне 2,0-3,0.

У больных МА, имеющих не менее одного фактора риска средней значимости (возраст старше 75 лет, артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка с фракцией выброса не более 35%), показана неопределённо долгая терапия антагонистами витамина К (варфарином) со значениями МНО в диапазоне 2,0-3,0.

Контроль за подобраной дозой АВК (определение МНО) в начале терапии осуществляется еженедельно, после достижения стабильного уровня антикоагуляции – один раз в месяц

Аспирин в суточной дозе 81-325 мг рекомендован больным МА с низким риском развития ишемического инсульта (не имеющим факторов риска ишемического инсульта)

У больных МА и механическими протезами клапанов сердца целевое значение МНО зависит от вида протеза, но не может быть меньше 2,5.

У больных с трепетанием предсердий антитромботическая терапия с целью профилактики инсульта проводится аналогично больным, имеющим мерцательную аритмию.

С целью первичной профилактики тромбоэмболий у больных МА с одним ФР средней значимости (возраст старше 75 лет (особенно у женщин), артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка с фракцией выброса не более 35%) альтернативой варфарину может быть аспирин. При выборе препарата учитываются риск кровотечений, возможность достижения устойчивой и безопасной антикоагуляции и предпочтения пациента. Однако, степень доказательности данной рекомендации уступает предыдущим.

При наличии у больного МА не менее одного из «слабых» факторов риска ИИ (возраст 65-74 лет, женский пол, ишемическая болезнь сердца) в качестве альтернативы варфарину может быть рассмотрен аспирин.

Выбор антитромботического препарата у больных с пароксизмальной и персистирующей формой мерцательной аритмии осуществляется аналогично больным с постоянной формой МА.

Потребность в антитромботической терапии у пациентов мерцательной аритмией должна регулярно пересматриваться, особенно, в связи с возникающими вновь показаниями и противопоказаниями у больного

У больных пожилого возраста с риском геморрагических осложнений и наличием показаний к АВК с целью первичной профилактики инсульта и системных эмболий, целевые значения МНО, по мнению экспертов, могут быть снижены до 2,0 (терапевтический диапазон 1,6-2,5)

Тактика ведения больных МА, получающих варфарин и подвергнутых стентированию коронарных артерий, изложена в разделе, посвящённом антитромботической терапии у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.

Учитывая наличие показаний для назначения варфарина больным ИБС с МА необходимо обсудить особенности антагонистов витамина К.

Классификация препараты, воздействующх на витамин К зависимые факторы свертывания крови
(пероральные или непрямые антикоагулянты)

Производные индандиона – фениндион (фенилин)

Производные монокумарина – варфарин, аценокумарол(синкумар).

Производные дикумарина –этил бискумацетат (неодикумарин).

Препарат выбора – ВАРФАРИН.

ВАРФАРИН угнетает фермент (эпоксидредуктазу), преобразующий витамин К, необходимый для карбоксилирования ряда факторов свертывания крови, образующихся в печени (II (протромбин), VII, IX, X) и белков С и S (антикоагулянтное действие).

Особенности фармакокинетики:

-Быстро и почти полностью всасывается из тощей кишки (мк/ф синтезирует вит. К – антагонистическое действие)

- Прочно и обратимо связывается с белками плазмы, накапливается в печени только в свободной фракции;

-Начало действия через 12-72 часа, максимальный эффект - через 3-6 суток;

- Т1/2 = 40-50 часов; продолжительность эффекта 36-72 часа (мах до 5 дней)

- Кумулируется при повторном приеме (энтерогепатическая рециркуляция)

- Непредсказуемость эффекта (много взаимодействий, таблица 9).

КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ

-Протромбиновый тест (протромбиновое время (ПВ) или ПТИ – оценка состояния внешнего пути свертывания в ответ на стимуляцию тканевым тромбопластином).

-Величина ПВ может меняться в зависимости от характеристик (чувствительности) используемого в тесте тромбопластина.

- В связи с чем результаты представляются в виде МНО (стандартизирует ПТ тест и позволяет учесть чувствительность тромбопластина, выраженную в МИЧ тромбопластина.

МНО = (ПВ пациента в сек/нормальное ПВ в сек)^МИЧ

^{МНО = международное нормализованное отношение = 1,0}

^{МИЧ = международный индекс чувствительности используемого тромбопластина}

Таблица 9. ЛС и состояния, влияющие на метаболизм варфарина.

УСИЛИВАЮТ ДЕЙСТВИЕ ВАРФАРИНА	ОСЛАБЛЯЮТ ДЕЙСТВИЕ ВАРФАРИНА
АНТИБИОТИКИ (пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколение, эритромицин, тетрациклин, метрондазол), СА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (амиодарон, хинидин) АСПИРИН, ГЕПАРИН, НПВС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (циметидин, омепразол)	СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (карбамазепин, барбитураты) РИФАМПИЦИН ЦИТОСТАТИКИ (азатиоприн, циклоспорин) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (сукральфат, антацтды) ХОЛЕСТИРАМИН
Гинко Билоба (танакан), чеснок, Дягиль	ПРОДУКТЫ СОДЕРЖАЩИЕ ВИТАМИН К (шпинат, листья зеленого салата, авокадо, зеленые бобы и свежие зеленые овощи), зверобой, зеленый чай
Однократное употребление большого количества алкоголя, дисульфирам	Хроническое употребление алкоголя
Болезни печени, Тр-пения, дефицит вит.К, усиление обмена в-в (тиреотоксикоз)	Наследственная резистентность к варфарину (полиморфизм генов, контролирующих изоферменты CYP450. нередко у европейцев)

 

Побочные эффекты варфарина

Кровотечение, Некрозы кожи (в начале лечения из-за тромбоза венул и капилляров в ПЖК (снижение уровня антикоагулянта протеина С опережает снижение содержания вит К зависимых фа свертывания). Риск повышен при дефиците белков С и S и высокой начальной дозе варфарина (>=10 мг)

Другие (редко): Аллергия, диспепсия, головная боль, нарушение функции печени и почек, лихорадка, астения, образование язв во рту, парестезии, остеопороз, облысение зуд, влияние на кроветворение и др.

^{Таблица 10. СТАНДАРТНАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ВАРФАРИНА}

1 день	2 таблетки (5 мг) вечером однократно
2 день	2 таблетки (5 мг) вечером однократно
3 день	Определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко
	МНО < 1,5: Увеличить суточную дозу на ½ таблетки МНО через 2 дня
	МНО 1,5 – 2,0: Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки МНО через 2 дня
	МНО 2,0-3,0: Суточную дозу не менять. МНО через 2 дня
	МНО > 3,0: Уменьшить суточную дозу на ½ таблетки МНО через 2 дня
	МНО > 4,0: Пропустить 1 прием варфарина. Далее уменьшить дозу на ½ таблетки. МНО через 2 дня
5 день	Определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко Алгоритм соответствует 3 дню

Доза считается подобранной, если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0

В дальнейшем контроль МНО 1 раз в месяц.

При изменении дозы варфарина (сопутствующей терапии, партии препарата)– контроль МНО через 5-7 дней.

Стартовая доза 5 мг.

План обязательного обследования: ОАК, Б/Х, коагулограмма (МНО, протромбин), кал на скрытую кровь, ОАМ/пр. Нечипоренко, гинеколог, УЗИ почек.

Дополнительно: ФГДС, окулист, КТ (МРТ).

НАСЫЩАЮЩАЯ ДОЗА МОЖЕТ БЫТЬ УМЕНЬШЕНА ЕСЛИ:

Возраст больного более 70 лет

Снижен уровень белка в плазме крови (из-за высокой связи с белками – 90-97%)

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность (метаболизм CYP450)

Масса тела менее 60 кг.

Имеется ХСН, пациент недавно прооперирован, принимает ЛС, взаимодействующие с варфарином (амиодарон и пр.)

НАСЫЩАЮЩАЯ ДОЗА МОЖЕТ БЫТЬ УВЕЛИЧЕНА ЕСЛИ:

Вес пациента более 80 кг.

Нормальный уровень белка плазмы крови

Отсутствуют потенциальные источники кровотечения