Пограничные опухоли яичников

В 1929 году Тейлор описал группу опухолей яичников, которые обладали гистологическим строением и биологическим поведением характерным как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей. В 1973 году эти овариальные образования были классифицированы ВОЗ как пограничные опухоли яичников. Пограничные опухоли имеют эпителиальное происхождение и составляют около 10-20% овариальных опухолей. Факторы риска развития пограничных опухолей такие же, как и у злокачественных.

Пограничные опухоли яичников обладают низким злокачественным потенциалом и не обладают способностью к инвазивному росту. Эти образования чаще односторонние, средний возраст пациенток составляет 45 лет. Большинство пациенток имеют I стадию заболевания. 5-летняя выживаемость в среднем составляет 80-90%.

Важно помнить: до 40 лет 60 – 70% недоброкачественных овариальных опухолей являются пограничными, после 40 лет пограничными являются только 10%.

Гистологическими критериями пограничной опухоли являются:

• пролиферация эпителиальных клеток;
• нарушение слоистости эпителия;
• клеточная атипия;
• небольшое количество митозов;
• отсутствие стромальной инвазии.

 

Пограничные опухоли могут напоминать высокодифференцированную овариальную карциному. При выявлении недоброкачественного яичникового образования в молодом возрасте необходимо, прежде всего, исключить пограничную опухоль, так как тактика ведения пограничных и злокачественных яичниковых опухолей различна:

• При пограничной опухоли в большинстве случаев применима органосохраняющая операция – односторонняя аднексэктомия.
• Удаление большого сальника необходимо производить только при его изменении.
• Проведение послеоперационной химиотерапии при локализованных формах пограничных опухолей не увеличивает 5-летнюю выживаемость и не рекомендуется. Отсутствуют данные об эффективности химиотерапии при прогрессивных стадиях пограничных опухолей. Ее проведение оправдано только в случае рецидива опухоли после хирургического удаления.
• СА 125 не имеет никакого прогностического значения при пограничных опухолях.
• Пограничные опухоли могут распространяться в брюшной полости, но очень редко приводят к обструкции кишечника.
• Прогноз для женщин с пограничными опухолями хороший, хотя у 10 – 15% происходит рецидив заболевания и летальный исход.

Образования яичника и беременность

Яичниковые образования встречаются при беременности с частотой 1 на 1000. Большинство их них редуцируются самостоятельно к началу II триместра и только в 4% случаев необходимо проведение хирургического удаления. Показаниями для оперативного вмешательства по поводу образований яичника во время беременности являются:

• Наличие симптоматики перекрута ножки опухоли;
• «Блок» родового канала (опухоль удаляется при абдоминальном родоразрешении);
• Подозрение на злокачественное образование: диаметр более 6 см, сложное или солидное строение

Злокачественная опухоль яичника встречается с частотой 1:9000 – 1: 25000 беременностей. У 2/3 беременных определяется первая стадия заболевания. Наиболее часто при беременности встречаются:

• Пограничные опухоли - 35%
• Эпителиальный рак - 30%
• Дисгерминома - 17%
• Гранулёзоклеточная опухоль - 13%
• Недифференцированная карцинома - 5%

При подозрении на овариальную карциному во время беременности показано оперативное лечение:

• прерывание беременности не меняет течения заболевания
• оперативное вмешательство в первой половине гестационного процесса сопровождается большой частотой преждевременного прерывания беременности.
• при I А стадии заболевания операция проводится во II триместре с удалением только пораженного яичника.
• при других стадиях, начиная со II триместра, показано удаление обоих яичников и назначение химиопрепаратов (для пограничных опухолей – только хирургическое лечение) по схемам, используемым вне беременности. Не существует данных о каком-либо отрицательном влиянии на плод химиопрепаратов, применяемых со II триместра.
• после 36 недель беременности производится абдоминальное родоразрешение с гистерэктомией, двусторонней аднексэктомией, подободочной резекцией большого сальника, биопсией региональных лимфоузлов.

Гестационная трофобластическая болезнь

Эпидемиология

Частота встречаемости гестационной трофобластической болезни в различных регионах мира неодинакова. Наименьшая заболеваемость отмечается в странах Европы и Северной Америке. Пузырный занос там выявляется с частотой 1 случай на 1500 беременностей и 1 случай на 600 искусственных абортов, инвазивный пузырный занос – 1 случай на 15 000 беременностей, хорионэпителиома – 1 случай на 20 000 – 40 000 беременностей. В странах Юго-Восточной Азии встречаемость трофобластической болезни в 3 – 10 раз выше. Пузырный занос в этом регионе выявляется с частотой 2 – 8 случаев на 1000 беременностей.

Факторы риска

Беременность в возрасте более 40 лет сопряжена с 7-ми кратным увеличением риска развития пузырного заноса, по сравнению с более молодым возрастом. При наличии беременности в 35 лет этот риск возрастает в 2 раза. После 40 лет повышается также риск прогрессирования пузырного заноса в хорионэпителиому. Существуют данные о повышении частоты встречаемости пузырного заноса в начале репродуктивного возраста (16 – 18 лет). Возраст отца не оказывает влияния на развитие трофобластической болезни.

Следует отметить: возраст матери не влияет на риск частичного ПЗ.

Принадлежность к монголоидной расе увеличивает риск развития трофобластической болезни в 3-10 раз, по сравнению с другими народами. Причина этого до конца не известна, однако, существуют предположения о влиянии нехватки животных жиров и бета-каротина в пище представителей этой расы.

Спонтанные аборты. При самопроизвольном прерывании предыдущих беременностей риск развития гестационной трофобластической болезни существенно возрастает. Один самопроизвольный аборт в анамнезе повышает риск развития пузырного заноса в 2 – 3 раза, а два последовательных самопроизвольных аборта повышают этот риск в 10 раз. Снижается риск при наличии в анамнезе рождения живого ребенка при доношенной беременности.

Пузырный занос при предыдущей беременности в 10 раз увеличивает вероятность появления этой патологии в последующем: 0,6-1,5% женщин с полным ПЗ имеют риск повторения ПЗ при последующей беременности, Для частичного ПЗ этот риск неизвестен.

Количество беременностей: вероятность трофобластической болезни выше у нерожавших женщин по сравнению с рожавшими.

Нехватка бета-каротина, предшественника витамина А, в связи с особенностями национальной кухни рассматривается в качестве причины увеличения случаев пузырного заноса в некоторых провинциях Италии.

I (0) группа крови матери и II (А) группа крови отца, или I (0) группа крови отца и II (А) группа крови матери.

• Связь трофобластической болезни с группой крови, что не является общепризнанным фактом, существует только для ХЭ, но не для ПЗ.
• Не существует особенностей распределения по группам крови у детей, рождённых при беременностях, осложнившихся ХЭ
• Не существует особенностей распределения по антигенам HLA у женщин с ХЭ и их половых партнёров

Генетика

Генетические аномалии играют ключевую роль в этиологии ПЗ. Хотя точный механизм их реализации остаётся неизвестным, существует связь между видом ПЗ и соотношением отцовского и материнского гаплоидного набора хромосом: чем выше это соотношение, тем больше изменения, характерные для ПЗ. При полном ПЗ отношение отцовских хромосом к материнским составляет 2:0, при частичном – 2:1.

Полный ПЗ: набор хромосом диплоидный с кариотипом 46ХХ, в редких случаях возможен три- и тетраплоидный набор хромосом.

• Все хромосомы, составляющие набор, отцовского происхождения. При этом Х хромосомы диплоидного набора являются результатом удвоения гаплоидного пронуклеуса сперматозоида, происходящего в «пустой» яйцеклетке, потерявшей свой материнский гаплоидный набор хромосом.
• Удвоение 23 Y варианта гаплоидного набора даёт нежизнеспособную клетку с 46 YY кариотипом.
• От 3% до 13% полного ПЗ имеет 46 XY кариотип, как результат диспермии, т. е. оплодотворения «пустой» яйцеклетки двумя сперматозоидами: одним с Х, другим с Y хромосомой.
• Случаи полного ПЗ с наличием плода являются двойнями, одна из которых представляет собой ПЗ.

Частичный ПЗ: наиболее частым вариантом является триплоидия (69 хромосом) с двумя отцовскими и одним материнским гаплоидными наборами хромосом. Редко, при наличии плода, возможен 46ХХ кариотип. Изредка возможна тетраплоидия с тремя отцовскими гаплоидными наборами хромосом.

• Варианты триплоидии: 70% XXY кариотип, 27% ХХХ кариотип, 3% XYY кариотип. Все три варианта генома являются результатом оплодотворения яйцеклетки с гаплоидным набором хромосом сразу двумя сперматозоидами с гаплоидным набором хромосом или одним сперматозоидом с диплоидным набором хромосом 46 XY.
• Зародыш с диплоидным материнским геномом 46 X Х и гаплоидным набором отцовских хромосом развивается в плод с триплоидией без формирования ПЗ. Подобные беременности составляют 15-20% всех случаев триплоидии. Таким образом, большинство случаев частичного ПЗ являются триплоидными, но не все триплоидные беременности сопровождаются ПЗ.