![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Відомості про потерпілого (потерпілих) ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
_____________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), _____________________________________________________________________ стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за _____________________________________________________________________ професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки _____________________________________________________________________ знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного _____________________________________________________________________ огляду, професійного добору; _____________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку) _____________________________________________________________________ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні _____________________________________________________________________ потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, _____________________________________________________________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку _____________________________________________________________________ із смертельним наслідком) Характеристика об'єкта, дільниці та місця, Де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) _____________________________________________________________________ (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався _____________________________________________________________________ (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про _____________________________________________________________________ проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта _____________________________________________________________________ (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) _____________________________________________________________________ (стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів _____________________________________________________________________ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність _____________________________________________________________________ нормативним вимогам) _____________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) _____________________________________________________________________ на підприємстві) _____________________________________________________________________ (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її _____________________________________________________________________ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку _____________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком) Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок аварія)
_____________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного _____________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням _____________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та _____________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) _____________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих _____________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, _____________________________________________________________________ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до _____________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій _____________________________________________________________________ потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
_____________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків _____________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану _____________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій) _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Причини нещасного випадку (аварії) _____________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини _____________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично _____________________________________________________________________ допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих _____________________________________________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, _____________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим
_____________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) _____________________________________________________________________ (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на _____________________________________________________________________ підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною _____________________________________________________________________ праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного _____________________________________________________________________ випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заходи щодо усунення причин Виникнення нещасного випадку (аварії) _____________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного _____________________________________________________________________ випадку і запобігання подібним випадкам) _____________________________________________________________________ (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності) _____________________________________________________________________
Висновок комісії
_____________________________________________________________________ (нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з _____________________________________________________________________ виробництвом) _____________________________________________________________________ (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у _____________________________________________________________________ разі гострого професійного захворювання (отруєння) _____________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого _____________________________________________________________________ підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких _____________________________________________________________________ призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог _____________________________________________________________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із _____________________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів) _____________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або _____________________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії) _____________________________________________________________________ (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими _____________________________________________________________________ або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, _____________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які _____________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх _____________________________________________________________________ розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам _____________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з _____________________________________________________________________ настанням нещасного випадку) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перелік матеріалів, що додаються 1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________ 6._______________________________________________________ 7._______________________________________________________ 8._______________________________________________________ 9._______________________________________________________ 10.______________________________________________________
Голова комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) _______________ ____________________________ _______________ ____________________________
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ: _________________________________________ (посада роботодавця або керівника, _________________________________________ який призначив комісію) ______________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
МП.
АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________ (місце проживання потерпілого) Дата і час настання нещасного випадку ________________________________________________________________ (число, місяць, рік) _______________________________________________________________ (год., хв.)
Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
область _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма власності _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) У Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: Реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________________
дата реєстрації ___________________________________________________________
Найменування основного Виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________
Встановлений клас професійного ризику виробництва ________________________________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства Де стався нещасний випадок __________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце, Де стався нещасний випадок _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча _______________________________________ Число, місяць, рік народження ________________________________________________________________________________________________________________________________
професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
розряд (клас) ___________________________________________________________ стаж роботи загальний __________________________________________________________________
Стаж роботи за професією (посадою) _____________________________________________________________
ідентифікаційний код _______________________________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: Навчання за професією чи роботою, Під час виконання якої стався нещасний випадок _______________________________________________________________ (число, місяць, рік) проведення інструктажу: вступного ___________________________________________ (число, місяць, рік) первинного ______________________________________________ (число,місяць, рік)
повторного __________________________________________ (число, місяць, рік) цільового ___________________________________________ (число, місяць, рік)
Перевірка знань за професією чи видом роботи, під Час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________________________________________ (число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду: попереднього________________________________________________ (число, місяць, рік)
періодичного _______________________________________________ (число, місяць, рік)
Обставини, за яких Стався нещасний випадок ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ Вид події ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливий або Небезпечний фактор та його значення _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Причини нещасного випадку основна ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
супутні: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, Експлуатація яких призвела до нещасного випадку ____________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Діагноз згідно з листком непрацездатності або Довідкою лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння _______________________________________________________________ (так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: _______________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, _______________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із __________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Свідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання) _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії ___________ __________ __________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ___________ __________ __________________________ (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) ___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20 р.
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ: _________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, _________________________________________ який призначив комісію) ______________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
МП ______ ___________________ 20__ р.
А К Т N ___ Про нещасний випадок на підприємстві, Не пов'язаний з виробництвом
______________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) ______________________________________________________________________________________ (місце проживання потерпілого)
Дата і час настання нещасного випадку _____________________________________________________О________________________________ (число, місяць, рік) (год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка Крим, область: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________
район: __________________________________________________________________________
населений пункт: _______________________________________________________________
Форма власності ________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: ________________________________ ________________________________________________________________________
реєстраційний номер страхувальника ______________________________________
дата реєстрації ________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 121; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.150.52 (0.157 с.) |