Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль­ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс­миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри­ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ­лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож­денному следующими путями:

— трансплацентарный;

— гематогенный;

— восходящий — через амниотические оболочки и околоплод­ные воды;

— ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;

— при грудном вскармливании.

Известно, что если трансмиссия вируса происходит в первом триместре, беременность заканчивается выкидышем. При изуче­нии течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных жен­щин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных и незрелых детей.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн­скими факторами или факторами, воздействующими во время ро­дов, а также при вскармливании грудным молоком.

Частота передачи вируса при грудном вскармливании состав­ляет 12-20%.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви­русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб­людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс­миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа­тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо­кая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по­вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

Таблица 5.10. Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от матери к ребенку

 

Вирусные	Вирусная нагрузка. Вирусный генотип и фенотип. Вирусная резистентность
Материнские	Иммунологический статус. Неполноценное питание. Клинический статус. Поведенческие факторы. Антиретровирусное лечение
Акушерские	Родоразрешение. Продолжительный безводный период. Кровотечение во время родов. Акушерские процедуры
Факторы плода	Инвазивное мониторирование плода. Недоношенность. Генетические факторы
Факторы новорожденного	Многоплодная беременность. Кормление грудным молоком. Факторы пищеварительного тракта. Незрелая иммунная система

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча­сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин­фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин­фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы­зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб­ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль­тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на­рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток­сической функции плаценты.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных

При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода мо­жет развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны:

— микроцефалия;

— дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы);

— косоглазие;

— экзофтальм.

Однако специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна, так как на плод ВИЧ-инфицированных женщин вредное влияние часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различ­ные заболевания).

При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоно­шенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различ­ными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия).

В период новорожденности характерны:

— дыхательные расстройства;

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

— приступы апноэ;

— гематологические нарушения;

— ДВС-синдром.

Могут также наблюдаться другие заболевания, заражение кото­рыми произошло в перинатальный период: сифилис, гепатиты В и С, герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и другие.

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных ин­фекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикатор­ным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наибо­лее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достига­ет 40-70%.

Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищево­да, генерализованные формы.

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоид-ная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная ги­перплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще про­исходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются пора­жения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетаю­щиеся с лимфаденопатией и ЛИП.

Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Поражение ЦНС связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, а также с оппортунистическими инфекциями, ос­ложнениями геморрагического синдрома и гипоксии. Более чем у половины детей отмечается отставание в психофизическом разви­тии. В анализе крови отмечается анемия, нейтропения, тромбоци-топения.

—----------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагичес­кого синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики.

До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД.

При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение не­скольких месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение не­скольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпиде­миологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа:

1. Установление собственно факта заражения ВИЧ.

2. Определение стадии заболевания.

Лабораторная диагностика

Может осуществляться следующими путями:

1. Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам.

2. Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК.

3. Выделение культуры ВИЧ.

I. Иммунологические методы диагностики ВИЧ:

а) иммуноферментный анализ (ИФА);

б) иммунный блот (иммуноблот).
Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скри-

нинговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет оп­ределить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Наличие ложноположительных результатов может быть связа­но с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ.

У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в те­чение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет от­рицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна».

Если получен положительный результат методом ИФА, то про­водят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах по­вторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный ре­зультат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике.

К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие анти­тел к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ на­носятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке ан­тител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрица­тельными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеи­нов ВИЧ.

П. Выявление антигенов ВИЧ:

а) выявление антигена р24;

б) полимеразная цепная реакция (PCR).

Выявление антигена р24 возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов моле­кулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоя­щим и поэтому практически неприменимым в наших условиях.

Полимеразная цепная реакция (PCR) позволяет выявить гене­тический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антите­ла в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребен­ка до 18 месяцев будут определяться обязательно.

Метод PCR является самым высокочувствительным и специ­фичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала

—---------------------------- Глава 5 ------------------------------

очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время боль­шинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен.

III. Выделение культуры вируса является очень важным диаг­ностическим тестом, однако этот метод практически не применяется из-за высокой дороговизны и большой трудоемкости исследова­ния, необходимости в специально оборудованной вирусологичес­кой лаборатории и длительности получения результата (3-4 неде­ли).

IV. Методы определения стадии ВИЧ-болезни:

а) определение степени иммуносупрессии по уровню CD4+ лим­
фоцитов;

б) определение «вирусной нагрузки».

Определение уровня CD4+ лимфоцитов позволяет судить о глу­бине иммуносупрессии и прогнозировать развитие тех или иных вторичных заболеваний, а также планировать беременность.

У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов со­ставляет 1400 и более в 1 мкл крови.

При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0).

Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, по­вышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала анти­ретровирусной терапии считается позитивным критерием ее эффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧ-болезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

Определение «вирусной нагрузки». Под «вирусной нагрузкой» понимают количество РНК-копий вируса в 1 мкл крови, опреде­ленных методом ПЦР. Этот метод считается одним из основных ла­бораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

«Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл со­ответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 ко­пий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000 копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффек­тивной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам

--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------

от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной на­грузки» становится неопределяемым.