Раздел 3. 1. 4. Диагностические манипуляции под контролем ультразвука.

3.1.4.1.

ТЕМА: Диагностические манипуляции под контролем ультразвука. Показания и противопоказания.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах.

2. Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ.

3. Возможные осложнения при выполнении биопсий.

 

Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах.

Наиболее часто применяются малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении заболеваний:

· Щитовидной железы

· Молочных желез

· Поджелудочная железа

· Печени

· Почек

· Надпочечников

· Предстательной железы

· Органов грудной полости

В практике врача УЗД применяются следующие малоинвазивные вмешательства:

· Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ, ТАБ, ТПАБ)

· Лечебно-диагностическая пункция

· Трепанбиопсия

· Дренирование полостных образований:

· - одномоментное дренирование

· - дренирование по методу

· Сельдингера

Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах требует определенных условий:

· Наличие аппарата УЗИ, работающего в реальном масштабе времени с пункционным датчиком 3,5-5 мгц.

· Наличие специального адаптера для секторного либо конвексного датчика.

· Набор пункционных и биопсийных игл различного диаметра и длины.

· Возможность осуществления вмешательств в условиях операционной.

· Наличие рентгенологического и эндоскопического оборудования.

· Наличие в штате учреждения гистологов и цитологов с достаточно высоким уровнем квалификации либо возможность доставки материала в соответствующие лаборатории других учреждений.

· Возможность наблюдения за больным после ПАБ врачом УЗД и хирургом.

 

Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ.

Показания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ:

· Очаговые образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (диагностические пункции);

· Выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);

· Верифицированные опухолевые образования злокачественного генеза (паллиативные лечебные манипуляции)

· Кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов (диапевтические манипуляции);

· Подозрения на наличие абсцессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве (диагностические и лечебные манипуляции;

· Желтухи неясного генеза (трепан-биопсия печени + ЧЧХГ)

· Обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);

· Механические желтухи в случаях противопоказания к ЭРХПГ и лапароскопии (декомпенсации ССС, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, комы, спаечные процессы и инфильтраты, пилоростеноз, оперированный желудок и т.д.)

Абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных манипуляций:

· Декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания сопровождающиеся выраженными необратимыми нарушениями свертывающей системы крови.

· Отсутствие контакта с пациентом (психозы)

· Отсутствие информированного согласия больного на проведение малоинвазивной манипуляции.

Относительные противопоказания к проведению малоинвазивных манипуляций:

· Тяжелое состояние больного;

· Пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в диаметре;

· Механическая желтуха – при проведении только диагностических процедур без дальнейшей декомпрессии желчной протоковой системы.

 

3.Возможные осложнения при выполнении биопсий:

· Кровотечение;

· Повреждение полых органов;

· Дополнительное инфицирование;

· Септический шок.

Для предупреждения осложнений необходимо строго выполнять следующие правила. Все малоинвазивные вмешательства должны проводиться в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. При работе в чистой перевязочной, последняя должна быть расположена таким образом, чтобы транспортировка пациента из нее в операционную в случае развития осложнений могла быть осуществлена в максимально короткие сроки. Выбор безопасной траектории проведения иглы должен осуществляться под постоянным УЗ-контролем.

Врач УЗД определяет возможность выполнения процедуры и оценивает риск вмешательства в каждом конкретном случае, выбирает положение больного и направление скана для оптимальной визуализации иглы. Выбор типа биопсийной иглы: аспирационной либо трепанационной, ее калибра и длины, - осуществляется совместно с врачом-хирургом.

При УЗ-исследовании даже высококвалифицированный специалист может допустить осложнение биопсии, в связи с чем, при развитии определенной клинической картины в процессе наблюдения за больным, может потребоваться также рентгенологическое либо эндоскопическое исследование.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002

2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.М., 1996. С.273-74

3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C-41-42

4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301

 

3.1.4.4.

ТЕМА: Основные принципы проведения диагностических манипуляций под контролем ультразвука.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного вмешательства.

2. Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции.

Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного вмешательства.

Задачи УЗИ до малоинвазивного вмешательства:

· Предварительное заключение о природе очага,

· Определение оптимального «пути» пункционного канала до очага,

· Оценка степени опасности потенциальных осложнений после манипуляции,

· Подбор программы абластики пункционного канала при подозрении на злокачественную природу очага,

Задачи УЗИ во время малоинвазивного вмешательства:

· проведение малоинвазивного инструмента в зону интереса,

· следование млоинвазивного инструмента в зону интереса по ранее выбранному оптимальному «пути» пункционного канала,

· оценка степени опасности потенциальных осложнений во время манипуляции,

· уверенная визуализация малоинвазивного инструмента в зоне интереса и по ходу пункционного канала,

· оценка эффективности манипуляции,

· выведение малоинвазивного инструмента из зоны интерес по оптимальному пути пункционного канала,

· выявление немедленных осложнений после манипуляции.

Задачи УЗИ после проведения малоинвазивных манипуляций.

· Оценка эффективности манипуляции;

· Выявление ранних (до 1-3 суток) и отсроченных (3 -15 суток) осложнений после МИМ;

· Оценка степени восстановления функции органа и системы в целом;

· Мониторинг для выявления отдаленных осложнений (от 3 до 6 месяцев);

· Мониторинг для оценки восстановления функции органа и системы органов в целом в отдаленном периоде клинического наблюдения (от 1 до 3 лет)

Локальные условия для малоинвазивных манипуляций:

· хорошая визуализация органа-мишени;

· наличие безопасной траектории пункционного канала (отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т.д.);

· четкая дифференциация патологического очага от других, сходных по ультразвуковой структуре изображений;

· возможность выполнения экстренного хирургического пособия в случае возникновения осложнений непосредственно в ходе МИМ, или процедур, носящих отсроченный характер.

Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных процедур.