Кафедра внутренних болезней № 4.

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНциальная ДИАГНОСТИКА при лихорадке

(продолжительность занятия 4 часа)

 

 

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНциальная ДИАГНОСТИКА при лихорадке

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике) лихорадок.

Студенты должны уметь:

1. Определение лихорадки.

2. Механизмы развития лихорадок.

3. Причины возникновения ликорадки.

4. Симптомы сопутствующие лихорадке.

5. Диагностический поиск при лихорадке.
6. Прогноз при лихорадке неясного генеза.

7. Подходы к лечению больных с лихорадкой.

Мотивация актуальности темы.

Повышение температуры тела является
одним из наиболее частых и характерных проявлений многих
заболеваний. Установление причины лихорадки и уточнение диагноза
нередко представляют значительные трудности. Поэтому изучение
критериев диагностики и дифференциальной диагностики лихорадок
поможет своевременно диагностировать заболевания, которые сопровождаются лихорадкой. Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организо­ванный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики лихорадок, основные этапы дифференциального диагноза; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками, интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов обследования больных с лихорадкой неясного генеза.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:

Повышение температуры тела изолированно или в сочетании с другими признаками (общее недомогание, кашель, болевой синдром различной локализации, высыпание на теле, артралгии и др.) является одним из самых частых поводов для обращения в поликлинику или вызова врача на дом. Задача врача в данной ситуации сводится к определению причины лихорадки и, при необходимости, назначению адекватного лечения.

Основные причины повышения температуры тела у больных:

• острые вирусные инфекции;

• острые бактериальные инфекции;

• обострение хронических бактериальных инфекций;

• клинический дебют (рецидив) опухолевых заболе­ваний;

• клинический дебют (обострение) диффузных забо­леваний соединительной ткани;

• реакция гиперчувствительности (медикаменты, вак­цина);

• эндокринные заболевания;

• эмоциональное перенапряжение.

Повышение температуры до 38 °С называется субфебрилитетом.

Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом:

1) заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями.

инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

- малосимптомные (асимптомные) очаги хрони­ческой инфекции - тонзиллогенные, одонтогенные, отогенные, локализованные в носоглотке, урогени-тальные, локализованные в желчном пузыре, брон-хогенные, эндокардиальные и др.;

- трудновыявляемые формы туберкулеза -в мезентериальных лимфоузлах, в бронхопульмональных лимфоузлах, другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные);

- трудновыявляемые формы более редких специфических инфекций - некоторые формы бру­целлеза, некоторые формы токсоплазмоза, неко­торые формы инфекционного мононуклеоза, в том числе формы, протекающие с гранулематозным ге­патитом;

субфебрилитет патоиммуновоспалительной при­роды

(обычно речь идет о временно манифести­рующих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким патоиммунным компонентом патогенеза) -хронический гепатит любой природы, воспали­тельные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона), системные заболевания соединительной ткани, ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева;

субфебрилитет как паранеопластическая реакция -лимфогрануломатоз и другие лимфомы, злокаче­ственные новообразования любой неустановлен­ной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.);

2) заболевания, как правило, не сопровождаю­щиеся воспалительными сдвигами в крови.

(имеются в виду патологические сдвиги СОЭ, уровни фибри­ногена, альфа 2-глобулинов, СРБ) - нейроциркуляторная дистония, термоневроз постинфекционный, гипоталамический синдром с нарушением терморе­гуляции, гипертиреоз, субфебрилитет неинфекци­онного происхождения при некоторых заболеваниях внутренних органов (при хронических железодефицитных анемиях, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях;

3) физиологический субфебрилитет.

К физиологическим субфебрилитетам относятся кратковременные эпизоды повышения температуры, которые наблюдаются у практически здоровых лиц после физической перегрузки, в результате избыточ­ной инсоляции. Обычно они не создают диагностиче­ских трудностей.

В повседневной практике врача также встречается определенная категория больных с высокой лихорадкой, причина которой длительное время остается неясной после проведения общепринятых, а в ряде случаев и дополнительных методов исследования. Это дало основание ввести термин "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ), который стал широко распространен в медицинской литературе и прочно вошел во врачебный лексикон.

КРИТЕРИИ ЛНГ.

Основными критериями ЛНГ являются:

Ø наличие у больного температуры 38°С и выше;

Ø длительность лихорадочного периода более 3 недель или периодические подъемы температуры в течение этого срока;

Ø исключение острых инфекционных заболеваний;

Ø неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) исследований;

Лихорадка в сочетании с увеличением селезенки

 

Основные заболевания	Клинико-лабораторные признаки	Наиболее информативные методы исследования
Сепсис	Потрясающие ознобы, выраженная потливость, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкопения и эозинофилия), токсическая зернистость нейтрофилов, наличие первичного очага (может отсутствовать), нарушения гемодинамики, интоксикация	Бактериологическое исследование крови, исследование антител к возбудителю, эффект от пробной антибактериальной терапии
Абсцесс селезенки	Факторы риска (травма, инфаркт селезенки), левосторонний плевральный выпот	УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография
Туберкулез селезенки	Наличие в анамнезе туберкулеза петрификаты в легких, лапа-роскопия, боли в животе, асцит	УЗИ (кальцинаты), лапарото-мия, исследование туберкулезного антигена и антител в крови, эффект от пробной терапии туберкулостатиками
Сублейкемичес-кий миелоз	Выраженная спленомегалия, лейкоцитоз со сдвигом, тромбоцитоз, базофилия, трехростковая пролиферация в костном мозге, миелофиброз, миелосклероз	Гистологическое исследование костного мозга
Малярия	Малярия в анамнезе, проживание в "малярийных" регионах, желтуха	Поиск малярийных плазмодиев, эффект от противомалярийной терапии

 

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Таблица 7

Лихорадка в сочетании с признаками поражения легких,
плевры и средостения

 

Основные заболевания	Клинико-лабораторные признаки	Наиболее информативные методы исследования
Пневмонии, вызванные микоплазмами, легионеллами, риккетсиями, иерсиниями, хламидиями	Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, внелегочная симптоматика.	Бактериологическое и серологическое исследование мокроты, крови, серологические исследования крови
Туберкулез легких	Рентгенологические признаки	Рентгенотомографическое исследование, туберкулиновые пробы, бактериологическое исследование мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, устойчивость к пенициллину, эффект от туберкулостатиков
Бронхогенный рак	Упорный сухой кашель, кровохарканье, боли в груди, рентгенографическая картина	Рентгенотомографическое исследование, бронхография, бронхоскопия
Абсцесс легкого	Резистентность к лечению, гнойная мокрота в большом количестве (после прорыва), интоксикация, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов	Рентгенотомографическое исследование
Эмпиема плевры	Затяжное течение пневмонии, интоксикация, клинико-рентгенологические признаки плеврального выпота, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз	Рентгенологическое исследование, плевральная пункция
Пневмомикозы (бронхолегочный аспергиллез)	Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, устойчивой к пенициллину, эозинофилия, бронхообструктивный синдром	Микологическое исследование мокроты, крови
Периодическая болезнь	Плеврит, рецидивирующие боли в грудной клетке, животе, суставной синдром, протеинурия, семейные случаи, определенная национальность (армяне, евреи)	Биопсия десны, прямой кишки, почки (амилоидоз)
Диффузные поражения легких (фиброзирующий альвеолит и др.)	Неспецифические клинико-ренгенологические признаки поражения легких	Цитологический анализ бронхоальвеолярной жидкости, биопсия легких

 

Таблица 8

Лихорадка в сочетании с признаками поражения
сердечно-сосудистой системы

 

Основные заболевания	Клинико-лабораторные признаки	Наиболее информативные методы исследования
Ревмокардит (первичный возвратный)	Признаки эндокардита, миокардита, перикардита, указание на наличие порока сердца	ЭКГ, ФКГ, ЭХО-кардиография
Инфекционный эндокардит	Ознобы, наличие аортальной недостаточности, увеличение селезенки, анемия, геморрагический синдром, изменения в моче, тромбоэмболический синдром	Бактериологическое исследование крови, ЭХО-кардиография
Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)	Развитие плеврита, перикардита, пневмонита, артралгий, эозинофилии, лейкоцитоза на 2-3-й неделе острого инфаркта миокарда, неэффективность антибиотиков	ЭКГ (отсутствие динамики), рентгенологическое исследование, эффект от глюкокортикоидов
Миксома предсердий	Аускультативная симптоматика порока сердца (чаще митраль-ного стеноза), обмороки	Эхокардиография
Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии	Признаки флеботромбоза нижних конечностей, сердечная недостаточность, кровохарканье, геморрагический плевральный выпот, рентгенологические данные	Рентгенологическое исследование, ЭКГ, ангиопульмонография, эффект от назначения гепарина
Неспецифический аорто-артериит различной локализации	Молодой возраст, отсутствие пульса на пораженных артериях, артериальная гипертония, различные величины АД на руках, снижение зрения, систолический шум в пораженных областях	Пальпация и аускультация сосудов, реовазография, доплерография, ангиография
Височный артериит (болезнь Хортона)	Пожилой возраст, головная боль, боль в челюсти, припухлость, болезненность и узелки в височно-теменной области, отсутствие пульсации височных артерий, нарушение зрения, частое сочетание с ревматической полимиалгией	Термография лица, реовазография, доплерография, ангиография, биопсия
Флеботромбозы различной локализации (вены конечностей, малого таза)	Возникновение после операций родов, асимметричный отек конечностей	Доплерография, флебография, эффект от назначения гепарина

 

Таблица 9

Лихорадка в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия,
изменения осадка мочи)

Основные заболевания	Клинико-лабораторные признаки	Наиболее информативные методы исследования
Пиелонефрит (острый или обострение хронического)	Ознобы, боли в пояснице, дизурия, артериальная гипертония, анемия, наличие мочекаменной болезни и факторов, нарушающих уродинамику, сахарный диабет	Бактериологическое исследование мочи, рентгеноурологическое обследование, УЗИ почек
Туберкулез почек	Анамнез, щелочная реакция мочи, пиурия, анемия, микобактерии в моче	Рентгеноурологическое обследование, УЗИ, бактериологическое исследование мочи, иммунологические исследования (специфические антитела и антигены)

Таблица 10

Лихорадка в сочетании с симптоматикой со стороны
желудочно-кишечного тракта

Основные заболевания	Клинико-лабораторные признаки	Наиболее информативные методы исследования
Нагноительные процессы в брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный и др. абсцессы)	Анамнез (недавние операции на органах брюшной полости и малого таза), интоксикация, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость, местная симптоматика (может отсутствовать)	УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия, диагностическая лапаротомия
Регионарный илеит (болезнь Крона)	Поносы со слизью без примеси крови, анемия, внекишечные проявления	Колоноскопия, биопсия
Неспецифический язвенный колит	Поносы с примесью крови	Ректосигмоскопия
Опухоли различной локализации (желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа)	Анорексия, запоры, похудание, анемия, желтуха (может быть интермиттирующая)	Рентгенологические, эндоскопические исследования, УЗИ, лапароскопия, диагностическая лапаротомия
Туберкулезный перитонит, поражение мезентериальных лимфоузлов	Анамнез, петрификаты в легких, селезенке, асцит	Иммунологические исследования крови (специфические антитела и антигены), лапароскопия, биопсия, УЗИ (кальцинаты в селезенке) эффект от туберкулостатической терапии

 

Таблица 11

Резюме.

 

 

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.