Классификация кровопотери по Брюсову, 1998

По виду	Травматическая Патологическая Искусственная	Раневая, операционная Заболевания, патологические процессы Эксфузия, лечебные кровопускания
По быстроте развития	Острая Подострая Хроническая	Более 7% ОЦК за час 5-7% ОЦК за час Менее 5% ОЦК за час
По объему	Малая Средняя Большая Массивная Смертельная	0,5-10% ОЦК (0,5 л) 10-20% ОЦК (0,5-1 л) 21-40% ОЦК (1-2 л) 41-70% ОЦК (2-3,5 л) Свыше 70% ОЦК (более 3,5 л)
По степени гиповолемии и возможности развития шока	Легкая   Умеренная   Тяжелая   Крайне тяжелая	Дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО < 30%, шока нет Дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, шок развивается при длительной гиповолемии Дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок неизбежен Дефицит ОЦК > 40%, дефицит ГО > 60%, шок, терминальное состояние

Клиническая картина определяется объемом кровопотери и стадией шока. В связи с тем, что клинические признаки кровопотери зависят от степени несоответствия между доставкой и потреблением О₂ тканями организма, то выделяют факторы, способствующие развитию шока, или критерии шокогенности:

· преморбидный фон, нарушающий основной обмен;

· гипотрофический синдром;

· детский возраст;

· пожилой и старческий возраст.

В клинических условиях выделяют 3 стадии шока:

1-я стадия ― характеризуется бледностью слизистых и кожных покровов, психомоторным возбуждением, холодными конечностями, незначительно повышенным или нормальным АД, учащенным пульсом и дыханием, повышенным ЦВД, нормальным диурезом.

2-я стадия ― характеризуется заторможенностью, бледно-серой кожей, покрытой холодным липким потом, жаждой, одышкой, снижением АД и ЦВД, тахикардией, гипотермией, олигурией.

3-я стадия ― характеризуется адинамией, переходящей в кому, бледной, с землистым оттенком и мраморным рисунком кожей, прогрессирующими дыхательной недостаточностью, гипотензией, тахикардией, анурией.

Оценка уровней артериального давления и частоты пульса также дает возможность оценить величину дефицита ОЦК (до начала возместительной терапии). Отношение частоты пульса к уровню систолического АД позволяет рассчитать шоковый индекс Альговера.

Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера

Дефицит ОЦК в % от должного ОЦК	Индекс шока
40-50	0,54 0,8 0,9-1,2 1,3-1,4 1,5 и более

Тест наполняемости капилляров, или симптом «белого пятна» ― позволяет оценить капиллярную перфузию. Проводится путем нажатия на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха. В норме цвет возвращается через 2 секунды, при положительной пробе ―через 3 и более секунд.

Центральное венозное давление ― это показатель давления наполнения правого желудочка, отражает его насосную функцию. Катетер для измерения ЦВД вводят через подключичную или яремную вену так, чтобы кончик его находился в правом предсердии. В норме ЦВД колеблется от 6 до12 см вод.ст. Снижение ЦВД ниже этих пределов свидетельствует о гиповолемии. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см вод.ст.

Почасовой диурез ― показатель сохранения уровня фильтрации и реабсорбции почечных канальцев как характеристика отсутствия (ликвидации) кровообращения. В норме почасовой диурез составляет 0,5-1 мл/кг массы тела больного.

При эмпирических методах оценки кровопотери за объем кровопотери принимают среднестатистическое ее значение, характерное для того или иного вида повреждения. Они более применимы в травматологии. Вместе с тем оперативные вмешательства в различных областях тела также сопровождаются той или иной кровопотерей.

Эмпирическая величина травматической и операционной кровопотери

Травматическая кровопотеря, л	Операционная кровопотеря, л
Гемоторакс – 1,5-2,0 Перелом одного ребра – 0,2-0,5 Травма живота – до 2 Перелом костей таза – 3,0-5,0 Перелом бедра – 1,0-2,5 Перелом плеча/голени – 0,5-1,5 Перелом костей предплечья – 0,2-0,5 Перелом позвоночника – 0,5-1,5 Скальпированная рана размером с ладонь – 0,5	Лапаротомия – 1,0-1,5 Торакотомия – 0,7-1,0 Ампутация голени – 0,7-1,0 Остеосинтез крупных костей – 0,5-1,0 Резекция желудка – 0,4-0,8 Резекция толстой кишки – 0,8-1,5 Кесарево сечение – 0,5-0,6

Лабораторные методы предусматривают определение Ht, Hb, плотности или вязкости крови. Лабораторные методы подразделяются на:

· расчетные (применение математических формул);

· аппаратные;

· индикаторные.

Из расчетных методов наибольшее распространение имеет формула Moore:

где: КВП – кровопотеря; ОЦКд – должный объем циркулирующей крови; Htд – должный гематокрит, равный 45% для мужчин и 42% для женщин; Htф – фактический гематокрит больного. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л.

Общие принципы лечения

1. Остановка кровотечения, борьба с болью.

2. Обеспечение адекватного газообмена.

3. Восполнение дефицита ОЦК.

4. Лечение органной дисфункции и профилактику полиорганной несостоятельности:

· лечение сердечной недостаточности;

· профилактика почечной недостаточности;

· коррекция метаболического шока;

· стабилизация обменных процессов в клетке;

· лечение и профилактика ДВС-синдрома.

5. Ранняя профилактика инфекции

До постоянной остановки кровотечения при наружном кровотечении ― прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении ― срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно комплексу лечебных мероприятий по выведению больного из шока.

Борьба с болевым синдромом и защита от психического стресса осуществляются путем внутривенного введения наркотических и ненаркотических анальгетиков, транквилизаторов. Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжелых больных должна быть сни-жена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внут-ривенном введении этих препаратов. При травме ― иммобилизация конечности, проведение новокаиновых блокад.

Обеспечение адекватного газообмена направлено на усвоение О₂ и удаление СО₂. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем больным показано обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, профилактика аспирации содержимого желудка, профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин О₂. При необходимости показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха ПДКВ= 5 см вод.ст. (для предотвращение спадения альвеол в конце выдоха), при необходимости этот показатель увеличивают, однако следует помнить что, ПДКВ более 10-15 см вод.ст. приводит к снижению сердечного выброса.

Восполнение дефицита ОЦК является первоочередной задачей лечения гиповолемических шоков.

Для восполнения дефицита ОЦК необходимо:

1. Улучшенное положение Тренделенбурга для увеличения венозного возврата.

2. Инфузия в 2-3 периферические или 1-2 центральные вены.

Темп восполнения определяется величиной АД и причиной кровопотери. Как правило, начальный темп восполнения – струйный или быстрой каплей. После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия проводится капельно.