Организация произвольного движения: рефлекторно-двигательная сфера

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОЛЬНОГО ДВИЖЕНИЯ: РЕФЛЕКТОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

 

Учебно-методическое пособие

для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов

по дисциплине «Нервные болезни»

 

 

Ярославль, 2012

УДК 616.833 ББК 56.1

 

Составители:

Спирин Н.Н., заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, профессор, доктор медицинских наук

Касаткин Д.С., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Касаткина Е.Л., доцент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Шипова Е.Г., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Буланова В.А.., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

 

Организация произвольного движения: рефлекторно-двигательная сфера [Текст]: учебно-методическое пособие для стyдентoв 4 курса лечебного и педиатрического факультетов / Спирин Н.Н., Касаткин Д.С., Касаткина Е.Л., Шипова Е.Г., Буланова В.А. - Ярославль:, 2012. - 30 с.

 

 

Рецензенты:

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подго­товки студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов к практическому занятию по те­ме «Рефлекторно-двигательная сфера» по дисциплине «Неврология, медицинская генетика». В пособии предложен опорный конспект учебного материала, приведены рисунки по теме, алгоритм диагностики, даны вопросы для самоконтроля, примерные тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов.

 

 

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов.

 

Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом ГБОУ ВПО ЯГМА МЗСР РФ, протокол №

 

Рекомендовано к изданию Цикловой методической комиссией по терапев­тическим дисциплинам, протокол №

 

 

© ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Вводная часть

1. Цель занятия:

– формирование способности и готовности анализировать закономерности функционирования и освоение основных методик обследования и оценки состояния рефлекторно-двигательной сферы;

– формирование способности и готовности выявлять у пациентов основные патологические симптомы поражения центрального и периферического двигательного нейрона, использовать алгоритм постановки синдромального диагноза при расстройствах произвольного движения.

2. Студент должен знать:

– строение и ход путей реализации произвольного движения;

– основные механизмы регуляции мышечного тонуса;

– классификацию рефлексов;

– основные симптомы центрального и периферического паралича;

– алгоритм постановки синдромального диагноза и дифференциально-диагностический ряд при расстройствах произвольного движения.

3. Студент должен уметь:

– исследовать объем движений в основных суставах, силу в основных группах мышц, основные поверхностные и глубокие рефлексы, мышечный тонус в основных группах мышц;

– выявлять наличие патологических рефлексов, атрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний;

– определять уровень поражения при расстройствах произвольного движения.

4. Студент должен иметь представление:

– об основных нозологических формах, проявляющихся расстройствами произвольного движения.

5. Примерная структура занятия (4 академических часа):

– введение в изучаемую тему – 5 мин;

– проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин;

– устный опрос, обсуждение вопросов – 30 мин;

– разбор и отработка практических навыков на муляжах – 30 мин;

– разбор алгоритма решения клинических задач – 20 мин;

– решение клинических задач – 20 мин;

– курация тематических больных – 30 мин;

– обсуждение результатов курации с применением алгоритма – 20 мин;

– оценка итогового уровня знаний (решение клинических задач) – 15 мин;

– оценка итогового уровня умений (практические навыки) – 10 мин;

– подведение итогов, задание на дом – 5 мин.

Теоретическая часть

Рефлекторно-двигательная сфера: общие понятия

1. Основные термины, используемые при рассмотрении темы:

– Движение – одно из проявлений жизнедеятельности, обеспечивающее организму возможность активного взаимодействия со средой;

– Рефлекс [reflexio (лат.) – отражение] – реакция организма на раздражитель, реализуемая с участием нервной системы;

– Тонус – рефлекторное напряжение мышцы, обеспечивающее сохранность позы и равновесия, а также подготовку к движению.

– Рефлекторная дуга – совокупность образований, необходимых для осуществления рефлекса, включает в себя рецептор, афферентное звено, центральное звено, эфферентное звено и эффектор;

Классификация рефлексов

– По происхождению:

1) безусловные - врожденные реакции, постоянно возникающие у особей данного вида и возраста при действии на организм определенных раздражителей,

2) условные - приобретённые в течение индивидуальной жизни сложные приспособительные реакции организма, возникающие при определённых условиях на основе образования временной связи между условным раздражителем и подкрепляющим этот раздражитель безусловнорефлекторным актом.

– По модальности раздражителя (рецептор):

1) экстероцептивные (прикосновение, температура, свет, звук, запах) – возникающие в ответ на действие факторов внешней среды на органы чувств;

2) проприоцептивные (глубокие) – сухожильные, возникающие при растяжении мышц, и тонические, необходимые для поддержания положения тела и его частей в пространстве;

3) интероцептивные – рефлексы, возникающие при раздражении интерорецепторов в ответ на изменение условий среды и направленные на сохранение постоянства внутренней среды.

– По уровню замыкания дуги (центральное звено):

1) спинальные – спинной мозг;

2) стволовые – ствол мозга;

3) мозжечковые – мозжечок;

4) подкорковые – базальные ганглии, таламус, гипоталамус;

5) корковые – кора больших полушарий.

– По вызываемому эффекту (эффектор):

1) двигательные – реализация рефлекса происходит через двигательную активность;

2) вегетативные – реализация рефлекса происходит через изменение тонуса вегетативной системы;

Рефлекторно-двигательная сфера: морфофизиология

1. Основные типы мотонейронов, принимающие участие в реализации произвольного движения:

– Центральный (верхний) мотонейрон – гигантская пирамидная клетка Беца, расположенная в V слое первичной двигательной коры, терминали аксона используют в качестве медиатора – глутамат;

– Периферические (нижние) мотонейроны – клетки, расположенные в области передних рогов спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов, терминали аксона используют в качестве медиатора – ацетилхолин;

1) альфа-большие – отвечают за выполнение быстрых (фазических) произвольных движений, контролируются двигательной корой головного мозга – пирамидный путь – и некоторыми структурами ствола, регулирующими мышечный тонус (латеральная система) – руброспинальный и тектоспинальный путь;

2) альфа-малые – отвечают за подержание тонуса мышц путем непосредственного влияния на механизм тонического их сокращения, контролируется структурами ствола, регулирующими мышечный тонус (медиальная система) – вестибулоспинальный путь;

3) гамма – отвечают за подержание тонуса мышц путем сокращения интрафузальных мышечных веретен (проприорецепторы мышц) через механизм гамма-петли, контролируется структурами ствола, регулирующими мышечный тонус (медиальная система) – ретикулоспинальный.

Рефлекторно-двигательная сфера: уровни поражения и дифференциальная диагностика

1. Периферический паралич:

- Передний рог / двигательное ядро черепного нерва:

1) симптоматика раздражения – фасцикуляции и фибрилляции в данных мышцах,

2) симптоматика выпадения – периферический парез в мышцах, иннервированных из данного сегмента

Основные причины

- нейроинфекции (клещевой энцефалит, полиомиелит);

- Спинальный корешок (радикулопатия) / сплетение (плексопатия):

1) симптоматика раздражения – двигательных нет,

2) симптоматика выпадения – периферический парез в мышцах, иннервированных спинальным корешком или сплетением,

Основные причины

- травма,

- грыжа межпозвонкового диска,

- спондилиты с деструкцией тела позвонка,

- опухоль позвоночника или тканей по ходу сплетения (например, плечевое сплетение – опухоль верхушки легкого);

- Отдельный нерв, в том числе и черепной (мононевропатия):

1) симптоматика раздражения – двигательных нет,

2) симптоматика выпадения – периферический парез в мышцах, иннервированных данным двигательным нервом,

3) основные причины:

- туннельные синдромы (сдавление в узких местах ложа по ходу нервного ствола),

- травма,

- наследственные болезни (невропатия Шарко-Мари 2 типа),

- инфекционные и воспалительные заболевания,

- ревматические заболевания (системные васкулиты)

- Полиневропатия (моторная или сенсо-моторная невропатия):

1) симптоматика раздражения – двигательных нет,

2) симптоматика выпадения – периферический парез в дистальных отделах конечностей,

3) основные причины:

- воспалительные (синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия)

- дисметаболические (сахарный диабет, дефицит тиамина, гипотиреоз)

- токсические (мышьяк, свинец, амиодарон, алкоголь)

- наследственные

2. Центральный паралич по типу гемиплегии (гемипареза) – паралич/парез мышц, развивающийся в ноге, руке и лице (VII и XII) с одной стороны:

- Потенциальные уровни поражения:

1) Префронтальная кора (поле 6):

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – центральный гемипарез с преобладанием в контрлатеральной ноге, руке или лице (преимущественное вовлечение связано с локализацией патологического процесса относительно соматотопического представительства в коре), реже монопарез, сопровождающийся ранним и выраженным повышением мышечного тонуса,

2) Прецентральная извилина (поле 4):

- симптоматика раздражения – джексоновская эпилепсия с локализацией в конечности согласно соматопической локализации очага в извилине, реже кожевниковская эпилепсия;

- симптоматика выпадения – центральный гемипарез с преобладанием в контрлатеральной ноге, руке или лице (аналогично предыдущему), реже монопарез, сопровождающийся поздним и незначительным повышением мышечного тонуса,

3) Внутренняя капсула:

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – контрлатеральный центральный гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса,

4) Ствол мозга:

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – альтернирующие синдромы - контрлатеральный центральный гемипарез в руке и ноге в сочетании с ипсилатеральным поражением ядер или корешков черепных нервов (в т.ч. двигательных),

5) Перекрест пирамид:

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – при одностороннем поражении – альтернирующая гемиплегия (контрлательный парез – в ноге, ипсилатеральный – в руке), при двустороннем – центральная тетраплегия;

- Основные причины:

1) внезапно развившийся или быстро прогрессирующий:

- Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт),

- Черепно-мозговая травма,

- Опухоль мозга (с псевдоинсультным течением),

- Энцефалит,

- Постиктальное состояние (после эпилептического припадка, паралич Тодда),

- Рассеянный склероз,

- Мигрень с аурой (гемиплегическая мигрень),

- Абсцесс головного мозга,

- Паразитарные заболевания головного мозга;

2) медленно прогрессирующий:

- Опухоль мозга,

- Подострая и хроническая субдуральная гематома,

- Абсцесс головного мозга,

- Энцефалит,

- Рассеянный склероз;

3. Центральный паралич по типу нижнего парапареза – паралич/парез мышц, развивающийся в ногах с обеих сторон, сочетающийся с тазовыми расстройствами – или нижнего монопареза – паралич/парез мышц, развивающийся в ноге с одной стороны:

- Потенциальные уровни поражения:

1) Боковой канатик спинного мозга с одной стороны:

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – ипсилатеральный центральный паралич ниже уровня повреждения;

2) Боковой канатик спинного мозга с обеих сторон:

- симптоматика раздражения – нет;

- симптоматика выпадения – центральный паралич ниже уровня повреждения;

- Основные причины:

1) компрессия спинного мозга:

- Опухоли спинного мозга,

- Грыжа диска,

- Травма позвоночника,

- Сирингомиелия,

- Спондилит с деструкцией позвонка,

- Эпидуральный абсцесс,

- Эпидуральная гематома;

2) наследственные болезни:

- Спастическая параплегия Штрюмпеля,

- Спино-церебеллярные дегенерации;

3) инфекционные болезни:

- Спирохетозы (нейросифилис, нейроборрелиоз),

- Вакуольная миелопатия (СПИД),

- Острый поперечный миелит (в т.ч. поствакцинальный),

- Тропический спастический парапарез,

4) аутоиммунные болезни:

- Рассеянный склероз,

- Оптикомиелит Девика,

- Системная красная волчанка,

- Болезнь Шегрена;

5) сосудистые болезни:

- Сосудистая шейная миелопатия;

6) прочие болезни:

- Фуникулярный миелоз,

- Радиационная миелопатия.

Эталоны ответов на тесты

1. а 2. в 3. б 4. г 5. а

6. б 7. б 8. в 9 в 10. г

11. в 12. д 13. г 14. а 15. б

Основной

Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. СПб: Политехника, 2007. 320 с.

 

Дополнительный

Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Москва: ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", 1996. 386 с.

Руководство к практическим занятиям по топической диагностике заболеваний нервной системы / под редакцией В.И. Скворцовой. Москва: Литтерра, 2006. 272 с.

Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропатологии: атлас, под ред.: Н. С. Мисюка; А.М Гурлени. - 2-е изд., перераб и доп. - Мн.: Выш. шк., 1988. - 320 с.

Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Крат. руководство. 14-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 302 с.

 

[1] Подробнее в теме Спинной мозг. Ствол мозга. Черепные нервы.

[2] Подробнее в теме Вегетативная нервная система

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОЛЬНОГО ДВИЖЕНИЯ: РЕФЛЕКТОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

 

Учебно-методическое пособие

для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов

по дисциплине «Нервные болезни»

 

 

Ярославль, 2012

УДК 616.833 ББК 56.1

 

Составители:

Спирин Н.Н., заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, профессор, доктор медицинских наук

Касаткин Д.С., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Касаткина Е.Л., доцент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Шипова Е.Г., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

Буланова В.А.., ассистент кафедры нервных болезней с медицинской гене­тикой и нейрохирургией, кандидат медицинских наук

 

Организация произвольного движения: рефлекторно-двигательная сфера [Текст]: учебно-методическое пособие для стyдентoв 4 курса лечебного и педиатрического факультетов / Спирин Н.Н., Касаткин Д.С., Касаткина Е.Л., Шипова Е.Г., Буланова В.А. - Ярославль:, 2012. - 30 с.

 

 

Рецензенты:

 

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подго­товки студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов к практическому занятию по те­ме «Рефлекторно-двигательная сфера» по дисциплине «Неврология, медицинская генетика». В пособии предложен опорный конспект учебного материала, приведены рисунки по теме, алгоритм диагностики, даны вопросы для самоконтроля, примерные тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов.

 

 

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов.

 

Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом ГБОУ ВПО ЯГМА МЗСР РФ, протокол №

 

Рекомендовано к изданию Цикловой методической комиссией по терапев­тическим дисциплинам, протокол №

 

 

© ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Вводная часть

1. Цель занятия:

– формирование способности и готовности анализировать закономерности функционирования и освоение основных методик обследования и оценки состояния рефлекторно-двигательной сферы;

– формирование способности и готовности выявлять у пациентов основные патологические симптомы поражения центрального и периферического двигательного нейрона, использовать алгоритм постановки синдромального диагноза при расстройствах произвольного движения.

2. Студент должен знать:

– строение и ход путей реализации произвольного движения;

– основные механизмы регуляции мышечного тонуса;

– классификацию рефлексов;

– основные симптомы центрального и периферического паралича;

– алгоритм постановки синдромального диагноза и дифференциально-диагностический ряд при расстройствах произвольного движения.

3. Студент должен уметь:

– исследовать объем движений в основных суставах, силу в основных группах мышц, основные поверхностные и глубокие рефлексы, мышечный тонус в основных группах мышц;

– выявлять наличие патологических рефлексов, атрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний;

– определять уровень поражения при расстройствах произвольного движения.

4. Студент должен иметь представление:

– об основных нозологических формах, проявляющихся расстройствами произвольного движения.

5. Примерная структура занятия (4 академических часа):

– введение в изучаемую тему – 5 мин;

– проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин;

– устный опрос, обсуждение вопросов – 30 мин;

– разбор и отработка практических навыков на муляжах – 30 мин;

– разбор алгоритма решения клинических задач – 20 мин;

– решение клинических задач – 20 мин;

– курация тематических больных – 30 мин;

– обсуждение результатов курации с применением алгоритма – 20 мин;

– оценка итогового уровня знаний (решение клинических задач) – 15 мин;

– оценка итогового уровня умений (практические навыки) – 10 мин;

– подведение итогов, задание на дом – 5 мин.

Теоретическая часть