Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)

Этап

Субъективное обследование

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________________

Профессия, должность_______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________

 

2. Причина обращения:

1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________

2) Ожидаемый результат_____________________________________________________

 

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

4. Жалобы пациента:

· При поступлении:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· В настоящий момент:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· С какого момента считает себя больным:____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Эпиданамнез____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

6. История болезни:

· когда началось__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· как началось____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· как протекало___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· последнее ухудшение____________________________________________________

_________________________________________________________________________

· проводимые исследования________________________________________________

_________________________________________________________________________

· лечение, его эффективность_______________________________________________

_________________________________________________________________________

 

7. История жизни:

· Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________

______________________________________________________________________________

· Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________

______________________________________________________________________________

· Перенесённые заболевания, операции___________________________________________

______________________________________________________________________________

· Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________

______________________________________________________________________________

· Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Аллергологический анамнез____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

· Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез _____________________________________________________________

Гепатит _______________________________________________________________

Венерические заболевания _________________________________________________

Гемотрансфузии ________________________________________________________

Инъекции за последние 6 месяцев ___________________________________________

Выезд за пределы города за последние 6 месяцев ______________________________

_______________________________________________________________________

Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев _________________________

_______________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев __________________

_______________________________________________________________________

· Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________

_______________________________________________________________________________

· Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

· Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________

· Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________

_______________________________________________________________________________

· Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Отношение к процедурам ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________

5. Рост____________________________________________________________________

6. Вес____________________________________________________________________

7. Температура____________________________________________________________

8. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность______________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________

_______________________________________________________________________

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________

_______________________________________________________________________

9. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________

-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________

-Мышечная сила_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________

-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________

-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________

Аускультация легких:

-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

_______________________________________________________________________

-ЧСС_______________________

Дефицит пульса_____________________________

Аускультация сердца:

-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________

-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________

 

 

12. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________

-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________

-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________

-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

Живот:

-Обычной формы________________________________________________________

-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________

-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________

-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________

-Аускультация живота____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________

-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________

-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Эндокринная система:

-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________

-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________

-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________

15. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________

-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________

-Глазные рефлексы_______________________________________________________

-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________

16. Половая (репродуктивная) система:

-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________

-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________

-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________

 

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных

Название исследования	Показатели	Оценка (сравнить с показателями нормы)

Лист динамического наблюдения

Дни в стационаре

Дата

Сознание

Ясное

Спутанное

Отсутствует

Сон

Нормальный

Нарушен

Настроение

Температура

Кожные покровы

Без изменений

Дефекты

Бледность

Цианоз

Гиперемия

Иктеричность

Отеки

Дыхание (ЧДД)

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Сахар в крови

Боль

Вес

Суточный диурез

Аппетит

Личная гигиена

Самостоятельно

Требуется помощь

Прием пищи

Самостоятельно

Требуется помощь

 

Дни в стационаре

Дата

Двигательная активность

Самостоятельно

Требуется помощь

1. Каталка

2. Костыли

3. Трость

Смена белья

Самостоятельно

Требуется помощь

Физ. отпр.

Стул

Мочеиспускание

Купание

Душ

Ванна

Частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулез

Посетители

Условные обозначения:

(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);

Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;

2 этап – выявление проблем пациента:

Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);

2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);

3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.

3 этап – планирование сестринского процесса

Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.

При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.

Этап – реализация сестринского процесса

Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.

Этап – оценка эффективности предоставляемого ухода

Задачи этапа:

- достигнуты ли поставленные цели;

-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).

Работа по карте сестринского процесса

Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)	План ухода	Оценка

 

Работа по карте сестринского процесса

Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)	План ухода	Оценка

 

Оценка принимаемого лекарства

Характеристика препарата
Название
Название латинское
Группа препаратов
Фармакологическое действие
Показания
Побочные эффекты
Способ и время приема
Высшая разовая доза
Назначенная доза
Минимальная доза
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________

страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________

 

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные_____________________________________________________________

Сопутсвующие____________________________________________________________

Потенциальные____________________________________________________________

Из них решены следующие:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________

 

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации пациенту по самоуходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________