Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Опыт практической психотерапииСтр 1 из 17Следующая ⇒
Министерство здравоохранения РСФСР
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ
Семен Исидорович КОНСТОРУМ
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Под редакцией проф. Н. В. Иванова и доктора мед. наук Д. Е. Мелехова
Издание 2-е
МОСКВА—1962 Тираж 2 000 экз.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения РСФСР_ 1 ПРЕДИСЛОВИЕ_ 3 СЕМЕН ИСИДОРОВИЧ КОНСТОРУМ. Краткий очерк жизни и творчества. 4 ВВЕДЕНИЕ_ 14 ОБЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ_ 20 Глава I. Внушение и гипноз. Осложнения при гипнотерапии. 20 А. Внушение и гипноз. 20 Б. Осложнения при гипнотерапии. 40 Глава II. Рациональная психотерапия (Разъяснения и убеждения) 41 Глава III. Психоаналитическое направление. 48 Глава IV. Общие принципы психотерапевтической работы. 50 ЧАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ_ 58 Глава V. Психотерапия при шизофрении. 58 Глава VI. Психастенические и истерические реакции и развития_ 72 А. ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И РАЗВИТИЯ_ 73 Б. ИСТЕРИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И РАЗВИТИЯ_ 77 Глава VII. Явления навязчивости. 88 Глава VIII. Ипохондрический синдром. 101 Глава IX. Так называемые профессиональные неврозы_ 106 Глава X. Отдаленные последствия закрытых травм черепа. 109 Глава XI. Алкоголизм_ 114 Глава XII. Сексуальные расстройства. 120 Глава XIII. Заключительные замечания. 122
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагаемая вниманию читателя монография представляет собой обобщение большого опыта одного из наиболее авторитетных советских психотерапевтов — Семена Исидоровича Консторума. Широкообразованный врач — С. И. Консторум начал формироваться как психотерапевт во время своей работы в невропсихиатрических санаториях Московской области (им. Воровского, «Мцыри»). Последние 20 лет своей жизни Семен Исидорович работал в клинике пограничных форм психических заболеваний Института им. Ганнушкина и Института психиатрии МЗ РСФСР. Здесь — в работе под руководством заслуженного деятеля науки проф. Т. А. Гейера завершилось формирование С. И. Консторума как клинициста-психиатра. Опыт работы на базе пограничных отделений большой больницы С. И. Консторум дополнял постоянной работой в Психоневрологическом диспансере Октябрьского района г. Москвы. Этот широкий опыт позволил С. И. Консторуму найти свой путь в работе психотерапевта. Отличительная черта его пути заключалась в том, что психотерапевтические мероприятия проводились на основе углубленной клинической дифференциации состояния больных в процессе длительного наблюдения их в стационаре и диспансере.
Безвременная смерть автора в 1950 г. не позволила ему полностью завершить и подготовить к печати свой труд. Не вполне завершенной, в частности, представляется монография и в методической части. В своей практической работе в больнице и диспансере автор неизменно опирался на конкретные общественные отношения советского строя, что в плане методическом однако не нашло достаточного отражения. И, тем не менее, монография имеет большую ценность как практическое пособие, в котором каждый врач-психиатр и невропатолог, в особенности работающий в области психотерапии, найдет для себя много полезных советов и практических указаний. Все это не позволило оставлять далее монографию недоступной для широкого круга врачей. Монография была рекомендована к печати несколькими видными советскими психиатрами клиницистами (засл. деятелями науки проф. Т. А. Гейером, проф. М. Я. Серейским, В. Н. Мясищевым, Г. Е. Сухаревой, А. В. Снежневским и другими). Товарищеский долг редактирования книги, подготовки ее к печати и составления очерка жизни и творчества автора был выполнен профессором Горьковского мединститута Н.В. Ивановым и заведующим клиникой пограничных форм психических заболеваний нашего Института Д. Е. Мелеховым. Профессор В.М. Банщиков
ВВЕДЕНИЕ
Едва ли есть область врачевания, в которой вопрос критического освоения и преодоления сложившихся традиций и теорий стоял так остро, как в психотерапии. Одной из самых важных задач психиатрии нашего времени следует считать необходимость разработки основных принципов теории советской психотерапии. Ясны и бесспорны теоретические основы той психотерапии, которую мы разрабатываем. Это — достижения советской психиатрии, психологии и нейрофизиологии, разрабатываемые с позиций диалектического материализма и на основе физиологического учения И. П. Павлова.
Но следует сказать, что мы в области психотерапии только приступаем к разработке встающих перед нами больших вопросов. А, между тем, к нам приходят больные люди за помощью, и мы обязаны им так или иначе помочь, мобилизовав все то, что мы знаем и понимаем уже сегодня. Именно последнее соображение, думается мне, оправдывает появление в свет предлагаемой читателю книги. Она написана практическим врачом для практического врача. Она стремится дать основы практической психотерапии, прежде всего. Я буду более чем удовлетворен, если эта книга окажёт хотя бы небольшую пользу врачу амбулатории, диспансера, больницы, санатория и если, она хотя в какой-либо мере окажется стимулом для более интенсивной разработки проблем психотерапии отечественными авторами. Книга эта посвящена психотерапии в клинике психозы и пограничных расстройств. Чрезвычайно важных вопросов психотерапии в соматической медицине я здесь совершенно не касаюсь, ибо не располагаю соответствующим опытом. Думаю, что для такого, очень нужного пособия, понадобилось бы сотрудничество не менее двух авторов. Многим, возможно, покажется, что в книге, при небольшом ее объеме, непомерно много места отведено клинико-диагностическим вопросам. Я, однако, не мог поступить иначе, ибо именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя где и что можно и следует делать. Без твёрдой клинической базы всякая псиxoтерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность. * * * Под психотерапией мы понимаем все мероприятия, направленные к воздействию на сознание больного с лечебной целью. Главнейшим орудием врача-психотерапевта является «слово», имеющее целью разъяснение, убеждение, внушение. В части случаев слово является побудителем к действию, а последнее оказывается уже лечебным фактором. Те или иные лекарственные назначения или физиотерапевтические процедуры, в силу приписываемой им больными целебной силы, могут также иметь в широком смысле слова психотерапевтическое значение. Более детальное! определение психотерапии дано Ю. В. Каннабихом в формулировке: «Психотерапия — планомерное пользование психическими средствами для лечения болезней. Под психическими средствами подразумеваются все систематические высказывания и все вообще поведение врача в его целом, поскольку им руководит сознательное намерение вызвать в психике больного те или иные заранее намеченные содержания (впечатления, эмоции, оценки), а также волевые тенденции, «реакции, навыки, которые могли бы компенсировать болезненное расстройство и облегчить страдание. Понимаемая в более широком смысле, психотерапия заключает в себе также организацию различных мероприятий, направленных к изменению внешней обстановки в целях оздоровления и укрепления личности (рационализация отдыха, отвлечение, перемена профессии и т.д.)». Присущие каждому врачу те или иные характерологиические особенности, проявляющиеся, помимо всего прочего, также и в манере говорить, в интонациях и модуляциях голоса, мимике, жестах и т.д., играют, конечно, немалую роль в формировании отношения больного к врачу и неизменно порождают тот или иной — положительный или отрицательный — психотерапевтический эффект. Это обстоятельство не безразлично и для соматолога, поскольку последний широко пользуется всем арсеналом снотворных, наркотических и прочих симптоматических средств, стараясь облегчить страдания и поднять психический тонус больного.
Если врач, вообще, интересуется субъективной реакцией больного на болезнь, тем, что Р. А Лурия так ярко описал как «внутреннюю картину болезни», то вопрос о такого рода элементарной, сопутствующей так или иначе всякому врачеванию, психотерапии приобретает немалый интерес. Ведь больной имеет дело не с врачом вообще, как неким абстрактным представителем медицинского знания, а с данным конкретным лицом, со всеми присущими ему особенностями, на которого больной смотрит как на своего спасителя, внимательно ловит каждое его слово и каждую интонацию, невольно следя за каждым его движением, пытаясь разгадать, что сулит ему посещение врача. Осознание этих своих особенностей, уменье объективно оценить то психологическое взаимодействие, которое имеет место между врачом и больным, задача, конечно, не всегда и всюду одинаково важная: подчас она совершенно отступает на задний план, но в иных случаях приобретает первостепенное значение. Эти замечания, касающиеся главным образом примитивной, элементарной психотерапии, важны для нас и в плане систематической психотерапии: совершенно ясно, что те или иные особенности врача, сами по себе являющиеся факторами элементарно - психотерапевтического воздействия, не могут быть универсальными, в равной мере импонирующими и эффективными для всех, с кем он соприкасается. Эйфорическая активность, подбадривающая робкого психастеника, расстраивает депрессивного больного, эмоционально теплый, сочувствующий тон, успокаивающий депрессивного, бесполезен для мудрствующего аутиста и т.д.. Психотерапия, как научно обоснованная система врачевания, возникла во второй половине прошлого столетия, будучи неразрывно связана с научным обоснованием понятия психогении (Шарко, 1825—1893; Мёбиус, 1853— 1907; А. И. Яроцкий, 1866—Ю40). Вообще же, психотерапия имеет такую же давность, как и сама медицина и, несомненно, задолго предшествует первым попыткам эмпирически обоснованного врачевания. Поскольку речь идет о грубо эмпирическом, хотя и совершенно ненаучном, но все же методическом использовании средств психического воздействия на больного, психотерапия применялась очень давно. Во всяком общении врача с больным всегда и неизменно наличествует психотерапевтический момент — это банальная истина, которую знал еще Гиппократ. В конце XVIII столетия Франц Антон Месмер стал широко применять внушение, полагая, что сущность внушения заключается в особого рода передаче «психического флюида» с помощью или без помощи магнита. Отсюда -лишенное каких-либо научных обоснований учение о «животном магнетизме», о некой таинственной эманации психической энергии, учение, к сожалению, до сих пор еще пользующееся некоторым кредитом у наивных и невежественных людей и, как известно, часто используемое в оформлении бреда воздействия больным параноидной формой шизофрении.
Почти одновременно с Месмером, в начале прошлого столетия, приобрел большую популярность аббат Фария, который, по-видимому, более или менее отдавал себе отчет в том, что речь идет не о животном магнетизме, а о внушении, являющемся продуктом искусственно вызываемого сужения сознания. Первая в медицинской литературе работа, посвященная явлениям гипноза, принадлежит перу хирурга Брэда в Манчестере (1843), применявшего гипноз для обезболивания при хирургических операциях в донаркозную эру. Тогда, однако, опыты Брэда не нашли отзвука во врачебном мире. Широкая научная разработка проблем внушения, гипноза и гипнотерапии начинается лишь во второй половине прошлого столетия и является заслугой, прежде всего французских врачей Льебо и Бернгейма в Нанси (т. н. Нансийская школа) и почти одновременно Шарко с его школой (П. Ришэ и др. в Париже). В свете их клинических работ при активном участии русских исследователей А.А. Токарского, В.Я.Данилевского, С.Н. Данилло, В.М. Бехтерева, явления гипноза лишились ореола мистической таинственности, и гипнотерапия перешла в ранг обычных врачебных мероприятий. В это же время, благодаря, главным образом, работам Шарко, Мёбиуса, Дежерина, Дюбуа и др. более или менее четкие очертания приобретает учение о неврозах (особенно об истерии), как о психогенных расстройствах. Это обстоятельство, обусловившее значительные сдвиги в самых основах врачебного мышления создало предпосылки развития психотерапии, как медицинской дисциплины. Старое понятие невроза, как заболевания без установленного анатомического субстрата (куда еще в 1910 году относились эпилепсия, дрожательный паралич и пр.), постепенно вытесняется и сменяется более точным представлением о психогенно-функциональной природе неврозов, о заболеваниях, «порождаемых представлениями» (Мёбиус). Разработка проблемы психогении значительно способствует расширению и углублению психотерапии не довольствуясь ограниченным и поверхностным влиянием внушения (суггестии), авторы разрабатывают иные и весьма разнообразные методы психического воздействия на больного: большое внимание уделяется внушению в бодрствующем состоянии, тренировке в состоянии покоя, рациональному убеждению и разъяснению (Дюбуа, Дежерин), вплотную ставятся проблемы перевоспитания личности, «большой психотерапии» — воспитательно-трудовой тренировки, «аретотерапии», т. е. социально-этического перевоспитания личности (А. И. Яроцкий), психагогии А. С. Кронфельда, психоортопедии В. А. Гиляровского, психогенетического анализа В. Н. Мясищева и его сотрудников, наконец, трудовой и активирующей терапии других советских авторов.
В то же время к концу прошлого столетия в учении о психогении и, в соответствии с этим, в психотерапии возникает совершенно иное направление, связанное с именем венского невропатолога Зигмунда Фрейда (1856—1939). Последний исходит из совершенно ошибочного представления о преобладающем значении в психике человека подсознательного и об инфантильно-сексуальной предопределенности этого подсознательного. Он ставит своей целью «глубинный анализ психики» (психоанализ) и всю терапию неврозов сводит исключительно к задаче осознания больным своих подсознательных комплексов. Идеи Фрейда справедливо подвергаются жесткой критике. Происходит резкое размежевание психотерапевтов на два лагеря — аналитиков (фрейдистов) и не аналитиков. Одновременно в среде аналитиков возникают разногласия, и некоторые из последователей Фрейда занимают новые позиции в вопросах теории неврозов и анализа, но в основном, все же, в значительной степени остаются, верны исходным концепциям своего учителя (Адлер, Юнг). Русская психотерапия, пионером которой следует считать В. М. Бехтерева, первоначально сосредоточила свое внимание, главным образом, на борьбе с алкоголизмом. Бехтерев, сочетавший в себе клинициста-психиатра, анатома и физиолога, по диапазону своей творческой деятельности едва ли имевший себе равных в мировой психиатрии, сам интенсивно занимался теоретически и практически вопросами гипнотерапии, в частности — алкоголиков. Вполне понятно, что старшее поколение русских психиатров, имевших дело с алкоголизмом, как социальным бедствием, именно против него направило свои психотерапевтические усилия. В этой области особенно энергично и эффективно работали кроме самого В.М. Бехтерева, А.Л. Мендельсон, И.Н. Введенский, Л.М. Розенштейн, А.С. Шоломович и др., из невропатологов—Л.С. Минор. По мере того, как стихает одностороннее увлечение гипнотерапией и в центре внимания становятся более широкие и более трудные проблемы психического лечения, русские психиатры и невропатологи уделяют большое внимание всему этому кругу вопросов. Среди невропатологов горячим пропагандистом психотерапии и, вместе с тем, критиком психоанализа выступает выдающийся ленинградский невропатолог М. И. Аствацатуров. Ценные работы посвящает психотерапии талантливый безвременно погибший московский психиатр О.Б. Фельцман, также Н.А. Вырубов и др., группирующиеся вокруг журнала «Психотерапия» (1910—1914), в котором принимает деятельное участие наиболее яркий и многосторонний представитель отечественной психотерапии последнего времени Ю. В. Каннабих. Принципиально новые перспективы открываются в последние десятилетия в связи с исканиями русских психотерапевтов, стремящихся использовать для своих целей учение И. П. Павлова и обосновать психотерапевтическую практику объективными физиологическими закономерностями. Среди авторов, работающих в этом направлении следует, прежде всего, назвать харьковского невропатолога Т.И. Платонова, а также ленинградских психиатров — Б.Н. Бирман, Л.Б. Гаккель и др. Особое место в истории не только психотерапии, но и всего в целом учения о роли психического фактора в жизни организма, занимает один труд не психиатра и не невропатолога, а интерниста. Я имею в виду изданную в 1910 г. книгу профессора А.И. Яроцкого (1866—1940) «Идеализм как физиологический фактор». Подробнее мы остановимся на ней в главе IV, здесь же скажем лишь, что Яроцкий не только поставил во всю ширь проблемы психогении как физиогении, но своим понятием аретотерапии (от греческого arete — доблесть), создал существенные предпосылки для правильного понимания задач психотерапии. Русская психотерапия вправе гордиться Бехтеревым и Яроцким, как своими основоположниками. Несмотря на славные традиции Аствацатурова, Каннабиха, несмотря на плодотворную в теории и практике психотерапевтическую деятельность ряда ныне здравствующих психиатров, и невропатологов (В.Н. Мясищев, К.И. Платонов А.М. Гоцеридзе, А.С. Чистович, С.Н. Кипшидзе, И.С. Сумбаев, М.П. Кутанин, Д.С. Озерецковский и др.), создается все же впечатление, что, в общем и целом психотерапия у нас не получила еще должного распространения в практике советских врачей. Уже из сделанных нами беглых замечаний о психотерапевтических направлениях и методиках можно сделать вывод, что в этой области врачевания имеют место большие разногласия. К концу прошлого и началу настоящего столетия понятие «психотерапии» сводилось к гипнотерапии и оба эти понятия были равнозначны. Последние десятилетия в западной Европе и США психотерапия ориентируется на учение Фрейда; синонимами стали понятия «психотерапия» и «психоанализ», что для нас совершенно неприемлемо. На протяжении ряда десятилетий отмечается тенденция сводить психотерапию к какой-либо одной системе, одному методу, с чем также никак нельзя согласиться. В психотерапии мы имеем дело, в конечном счете, со всем многообразием факторов воздействия одного человека на другого: разъяснением, убеждением, внушением, побуждением и т.д. При изучении истории психотерапии необходимо иметь в виду, что в процессе разработки того или иного фактора психотерапевтического воздействия неизменно проявлялось стремление подчинить все средства и цели психотерапии какой-либо одной системе взглядов и требований: либо все сводить к рациональному убеждению - Дюбуа, либо к ортодоксальному психоанализу — Фрейд, либо к так называемой индивидуальной психологии, рассматривающей каждый невроз как сверхкомпенсаторную арранжировку болезни — Адлер и т.д. Каждый автор рекомендует свою систему как единственно эффективную и пренебрежительно трактует всех инакомыслящих. Поэтому, в зарубежной литературе мы не находим единой и общепринятой теории психотерапии. Советский врач обязан сугубо критически подходить к реакционным теориям зарубежных авторов — и это относится, прежде всего, к психоанализу Фрейда. Вопросы психотерапии настолько тесно связаны с общепсихологическими и, понятно, философскими проблемами, что неизбежно любая из этих концепций носит на себе в той или иной степени печать мировоззрения автора и той социальной среды, в которой она создавалась. Излишне говорить, конечно, о том, что это обстоятельство ни в какой мере не освобождает нас от обязанности искать и находить в научном наследии Запада все то, что имеет объективную ценность. Противоречивости зарубежных взглядов советские психиатры обязаны противопоставить единую материалистическую теорию. Мы советские врачи имеем незыблемую основу этой теории в виде понимания целостности человеческого организма, единства психического и физиологического, единства сознания и деятельности. Советскими психиатрами намечены пути к преодолению свойственного большинству зарубежных авторов или одностороннего психологизирования, или отрыва психотерапевтических задач от клиники. Коснемся кратко истории этих ошибочных направлений: Мы уже упоминали вскользь об эволюции понятия «невроз» во времена Шарко и Мёбиуса, когда впервые было сформулировано понятие психогении. С тех пор, однако, прошло больше чем полвека; ряд новых общетеоретических, биологических и нейро-психиатрических концепций давно уже вскрыли необходимость основательной ревизии понятия «невроз», а также и тех психотерапевтических теорий и учений, которые в течение десятилетий культивировали это понятие в его старом содержании. Такая ревизия, необходимость которой давно уже осознали и психиатры и невропатологи (Т. И. Юдин, Ю. В. Каннабих, П. А. Эмдин и др.), менее всего осознана психотерапевтами. Это обстоятельство далеко не случайно; оно объясняется, прежде всего, тем отрывом от клиники, который характерен для большинства представителей современной западной психотерапии, особенно аналитической. Думается, что отрыв этот есть по существу наследие не преодоленных органо-физиологических, механистических концепций, царивших во всех областях медицинского мышления во второй половине XIX столетия. Понятие психогении, при всей его прогрессивности в свое время, долго оставалось в плену органо-физиологических концепций. К ряду органов—сердцу, желудку, печени и т.д., прибавился еще один — «психика». Но ведь «психика» существует не сама по себе, а в неразрывном единстве с мозгом и сомой. Врачи - соматологи XIX и начала XX столетий, отрывая сому от психики, последней не интересовались, а односторонние психотерапевты, наоборот утратили всякий интерес к соме. Отсюда та гипертрофия односторонних психотерапевтических чаяний и исканий, которая отображена в формуле Дежерина: «Вся симптоматика психоневрозов сводится к первично возникающим изменениям душевного или интеллектуального порядка» (Ie modifications primitives de 1'etat moral ou mental). Кульминационной точкой такого односторонне психологизирующего психотерапевтического направления явилось учение Фрейда, в котором влечения (Triebe) оказались всемогущими, по существу, совершенно изолированными и автономными факторами в генезе всего «невротического». Учение о психогении, а, тем самым, о психотерапевтических возможностях, становилось все более однобоким, а пропасть между ним и клиники — угрожающей. В течение десятилетий психотерапевтические искания остаются в значительной степени вне русла психиатрии, оперируя понятием психоневроза, как чем-то патогенетическим бесспорно ясным и определенным. Односторонне психологизирующее психотерапевтическое направление явно зашло в тупик, совершенно оторвавшись от клиники со своим ортодоксальным пониманием психоневроза и психогении. Оно таило в себе опасность превращения психотерапии в некое универсально-целительное средство. Такого рода безбрежный психологизм не мог, конечно, способствовать интересу к психотерапии со стороны психиатров-клиницистов. Наилучшим подтверждением этих замечаний является опубликованное в 1945 г. в швейцарской медицинской прессе выступление К. Юнга, являющегося общепризнанным лидером современной зарубежной аналитической психотерапии. Юнг, как и 40 лет тому назад, настаивает на том, что психоневрозы следует понимать лишь чисто психологически и что таким образом клиническая задача психотерапевта исчерпывается установлением «органическое» или «психогенное». Излишне доказывать, что подобная точка зрения для нас абсолютно неприемлема, хотя бы уже по одному тому, что существует еще функциональное, в понятие которого могут входить и психогенные личностные и динамические внеличностные компоненты. Если психотерапия оторвалась от клиники, то надо, однако, признать и другое обстоятельство, а именно то, что и клиника, оказавшись в недалеком прошлом под знаком кречмеровой конституционологии и экспансии шизофрении, не могла способствовать правильной ориентации в вопросах психотерапии. Не только психотерапия оторвалась от клиники, но и клиника оторвалась от психотерапии. А, между тем, это давно уже была не прежняя клиника «доллгауза» с ее, по выражению Ю. В. Каннабиха, «патентованным безумием»; это была уже иная, новая клиника «пограничных и мягких форм». К новым для нее формам — а это были, конечно, в первую очередь те же прежние неврозы, те же истерии, психастении и неврастении — психиатрическая клиника подходила с двух исходных точек зрения: нозологической концепции Крепелина и Блейлера и конституционологической концепции Кречмера. Если в стане психотерапевтов царил безбрежный психологизм, то здесь, в клинической психиатрии, возник уклон к психиатрическому конституционализму, таивший в себе, конечно, большую опасность для психотерапии. Психотерапевты теряли из виду «сому», все те сложные гередитарно-конституциональные и нажитые факторы, которыми сообусловлена клиническая картина даже в случаях с преобладанием психогении. Клиницисты теряли из виду личность, сохраняющую подчас компенсаторные возможности и далеко идущую пластичность, даже, несмотря на несомненное наличие органического поражения. Это положение вещей претерпело, однако, значительный сдвиг в самые последние годы. Возросший интерес к реактивным состояниям военного времени, последствиям травм, психическим нарушениям при внецеребральных ранениях, опыт ленинградской гипертонии и т.д. побудили и психиатров и соматологов искать общий язык, в смысле преодоления понятия психогении, как какого-то изолированно самодовлеющего фактора. Предпосылки этого сближения, созданные еще до войны отечественными нейрофизиологами, сказываются уже в самой клинике. В концепциях ряда советских авторов — В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, М.Я. Серейского, Г. Е. Сухаревой, С. Г. Жислина и др., прокладывается методологически правильный путь к изучению соматических основ психических заболеваний. Само собой разумеется, что разработка проблем сомато-психогенного происхождения психических заболеваний неразрывно связана и с судьбами психотерапии. Можно надеяться, что здесь обозначаются пути преодоления того разрыва, который еще недавно имел место между клиникой и психотерапевтической практикой. Направление ясно, но столь же ясно, конечно, что здесь впереди большая и трудная работа. Нашей задачей явится ознакомление с психотерапией — ее возможностями, методами и объектами — на основе современной психиатрической клиники. Правда, здесь возникает трудный вопрос о том, в какой мере должен быть использован опыт неврологической клиники, как отправная точка психотерапевтических исканий. Такого рода притязания были бы правомерны, если бы неврологическая клиника могла нам существенно помочь в трактовке «пограничных», «функциональных» расстройств. К сожалению, здесь еще столько темного, что такая база оказалась бы не менее, а более шаткой, чем клиника душевных болезней. Те элементы воздействия, которыми пользуется психотерапевт, могут быть по формальным признакам разбиты на несколько основных категорий: разъяснения (просвещения), убеждения, внушения и побуждения. Мы подчеркиваем, что такое подразделение сугубо формально. Фактически психотерапевтическая работа с больным всегда комплексна и не может быть отнесена к какой-либо одной категории словесного воздействия. При этом необходимо иметь в виду, что новое и целебное привносится в психику не только словом, как мыслью, входящей в сознание больного, но и словом как побудителем к действию, обогащающему в свою очередь это сознание. Мы будем, однако, следовать приведенному выше подразделению элементов психотерапевтического воздействия, поскольку таким путем мы познакомимся с важнейшими направлениями психотерапии в их исторической последовательности.
ОБЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
А. Внушение и гипноз.
Если мы начинаем наше изложение психотерапевтических методов с внушения (суггестии), имея в виду внушение как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии, то это происходит не потому, что мы придаем особое значение внушению. В системе психотерапевтических мероприятий суггестия играет несомненную, но, во, всяком случае, не главенствующую роль. Что касается внушения вообще, внушения в широком смысле слова, то, как мы уже указывали, элемент внушения присущ в той или иной мере всем почти терапевтическим мероприятиям, всякому почти общению врача с больным. Элемент внушения всегда, так или иначе, имеется в любом психотерапевтическом воздействии, хотя его и очень трудно, даже невозможно, точно учесть в каждом отдельном случае. Это —косвенное, элементарное внушение, присущее не только беседе врача с больным, но, конечно, и физиотерапевтической процедуре и многострочному рецепту и т.д. не требует специального описания. Внушение поддается известному учету и заслуживает специального рассмотрения лишь тогда, когда оно применяется целенаправленно, как таковое. Это имеет место, например, в сеансе гипноза, когда внушение оказывается единственным терапевтическим фактором, а все прочие сознательно устраняются (поскольку речь идет о гипнотическом сеансе, как таковом: само собой разумеется, что применение гипноза может в самых широких рамках комбинироваться с любыми терапевтическими мероприятиями иного рода). Поскольку гипноз, т. е. применение внушения в чистом, так сказать, виде, является старейшим психотерапевтическим мероприятием, мы и начнем с него наше изложение. Я приглашаю к себе в кабинет 5—6 больных, страдающих алкоголизмом (конечно без психотических явлений), предлагаю им поудобнее рассесться и внимательно слушать все, что я буду говорить, смотря мне при этом прямо в глаза, или, если угодно, фиксируя какой-либо блестящий предмет, например, металлическую ручку от пресс-папье, которую я держу в руке. Я говорю им, примерно, следующее: «Товарищи, слушайте внимательно то, что я буду говорить. Вы все, здесь сидящие, хотите покончить с алкоголем. Вы приняли твердое решение покончить раз и навсегда с этой губительной патологической привычкой. Вы убедитесь в том, что с помощью врача вам довольно легко это удастся. Я постараюсь укрепить вашу волю и помогу вам, вместе с тем, проникнуться полным равнодушием, даже более того, непреодолимым отвращением к вину. Слушайте меня внимательно и не спускайте глаз с этого предмета. Вы убедитесь в том, что большую роль в борьбе с алкоголем играет внушение врача, так называемый гипноз. Сейчас вы сами испытаете, как все, что я скажу, будет вами выполнено, словно помимо вашей воли. Сидите спокойно, молча, неподвижно, дышите ровно. Слушайте внимательно мой голос. Вы замечаете уже, что ваши глаза устали смотреть в одну точку, вам хочется закрыть их, вы чувствуете, как веки тяжелеют. Не противьтесь этому чувству усталости, закройте глаза, если хочется; если нет, смотрите в ту же точку, скоро и вы сомкнете глаза (ибо 2—3 уже в эту минуту опустили веки). Вы замечаете, как от глаз чувство приятной усталости разливается по всему телу, руки, ноги становятся тяжелыми, вам не хочется двигаться, шевелиться, трудно открыть глаза, разговаривать, все тело словно сковано приятным чувством отдыха, неподвижности. И мысли делаются тоже такие ленивые, мысли рассеиваются, ни на чем не задерживаются, вы постепенно погружаетесь в приятное состояние легкой дремоты, полусна, полного бездумья. Я считаю до, 10 и, пока считаю, все кругом отходит куда-то вдаль, близко и ясно слышен только мой голос, нет ничего, кроме моего голоса, кроме моих приказаний. Я считаю: раз, два и т.д., десять. Спите, глубже спите. Нет ничего, кроме моих приказаний, и вы теперь уже не в состоянии им противиться. Все это я произношу не слишком громким, скорее — тихим; и чуть монотонным, ровным голосом, говорю медленно, но без пауз. Когда я заканчиваю мое, приведенное выше, обращение, трое-пятеро из шестерых (а иногда и все шестеро) уже пребывают в том сноподобном состоянии, которое называется гипнотическим: они безоговорочно выполняют то, что я им внушаю. Я поднимаю руку пациента вверх и говорю: «Я поднимаю вашу руку, и она остается в этом положении, вы о ней забыли, она слушается только меня, а я приказываю ей застыть в этом положении; ваша рука подчинена целиком моей воле и вы не в состоянии ее опустить». То же я проделываю со вторым, третьим и т.д. Я могу взять эту или другую руку, покачать ее несколько вверх и вниз и сказать: «Ваша рука качается и вы не можете ее остановить — вверх, вниз, вверх, вниз и т.д. Она остановится, когда я скажу: «стоп». И, действительно, рука (которую, конечно, после первых двух—трех взмахов я уже отпустил) будет качаться, пока я не скажу стоп. А дальше я скажу и сделаю следующее: «Теперь я поднесу вам к губам рюмку водки и вам станет до того противно, словно это керосин или кошачья моча. Вы с величайшим омерзением отшатнетесь, сплюнете, почувствуете, что вас тошнит». Я поднесу к губам пациента стакан воды, и он отшвырнет его, а на лице его будет написано величайшее отвращение, он будет отплевываться и, возможно, у него появятся рвотные движения. Лучше, если я поднесу ему стаканчик из пластмассы, ибо стеклянный он, возможно, разобьет. Затем я скажу примерно следующее: «Теперь вы пить не сможете, ибо вы испытываете величайшее отвращение к водке. Не только вкус и запах вина, но даже самый вид бутылки с водкой вам неприятен. Мысль о водке сопровождается каждый раз чувством физического и морального омерзения. Придя ко мне следующий раз, вы мне подтвердите, что не выпили ни одной капли вина за это время». Эту формулу я повторю два — три раза, а затем скажу «Я сосчитаю до 10; покуда я буду считать, вы заметите, как проходит то дремотное состояние, в котором вы находились, и на 10 вы открываете глаза, встаете с приятным чувством свежести и бодрости и с сознанием, что вы сделали решительный шаг, чтобы покончить с алкоголем». Так оно и произойдет. Тогда я повторю сделанное уже внушение относительно алкоголя и отпущу больных, назначив следующую встречу на один из ближайших дней. То, что мы описали, есть банальный сеанс группового гипноза, хорошо знакомый по повседневной работе любому психотерапевту. Что, собственно, происходит в таком сеансе? С помощью известных приемов и с помощью слов мы приводим наших больных в своеобразное состояние частичного сна, связанного с сужением сознания и понижением спонтанной активности. В этом состоянии их внушаемость настолько повышена, что все (или почти все) сказанное врачом, претворяется в действительность; они переживают именно то и именно так, как мы это им внушаем. Мы начали с описания конкретного примера сеанса гипноза, взятого из повседневной практики. Ознакомимся теперь с теми общими закономерностями, которые можно уловить в явлениях гипноза. Основное и главное можно сформулировать коротко: в гипнозе гипнотизируемый ощущает и делает то, что ему говорит гипнотизер. Внушение другого лица он не станет выполнять, и мы говорим о контакте или «рапорте» с гипнотизером. Это, однако, не означает, что гипнотизируемый всегда ощущает и выполняет все то, что ему внушает гипнотизер. Последнее имеет место, но лишь в части случаев, когда мы говорим о «сомнамбулизме». Чаще же речь идет о внушаемости частичной, ограниченной в первую очередь более элементарными функциями нервной системы — двигательной и чувствительной. Мы замечаем, что имеются известные градации в описываемых явлениях.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-07-18; просмотров: 237; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.14.86.218 (0.073 с.) |