Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Хирургическое лечение кровоточащих язв желудка
Вопросы хирургической тактики при остро кровоточащей язве желудка остаются нерешенными по нескольким причинам: как правило это больные старше 50лет кровотечение носит выраженный характер в связи с особенностями кровоснабжения желудка. необходимо учитывать наклонность язв этой локализации к малигнизации. Радикальной операцией при язвенной болезни желудка является резекция желудка. Опубликованные авторами (Сыткин А.П.19995г; Дерман А.И.1998г; Акрамов Э.Х.1990) работы о применении ваготомии при гастральных язвах не имеет достаточно убедительных обоснований. Так согласно исследованием В.П.Петрова 1997г. у больных с язвенной болезнью желудка кислотность желудочного содержимого была несколько выше нормы только у 29%, тогда как у 32,3% находилась на нормальном уровне, а у 38,7% выявлены гипохлоргидрия и ахлоргидрия. По данным А.А. Куричина и В.В. Румянцева 1992г. повышенная базальная секреция наблюдалась лишь у 25% с желудочными язвами. Как видно из перечисленного, факторы избыточной желудочной секреции не играют определяющей роли в появлении гастральной язвы. Таким образом, применение ваготомии, как операции для снижения уровня соляной кислоты и пепсина, может быть оправдано только у весьма ограниченного контингента больных. Вторая особенность гастральной язвы – способность к малигнизации. Согласно исследованиям В.П.Петрова (1997г), среди больных с пониженной кислотностью и ахлоргидрией злокачественный процесс в краях хронической язвы выявлялся у 44,3%, а при повышенной только у 7,9%. По данным современной литературы частота малигнизации язв желудка составляет 10-25%. Надежды на достоверность до операционной биопсии и даже срочного гистологического исследования иссеченной язвы не всегда оправдываются: 5-10% всех биопсий при инфильтративно-язвенной форме рака желудка дают ложноотрицательные результаты, причем при однократном проведении исследования частота не выявленного рака достигает 22,5% (Куртяну Б.Н.1990 г.). Гистологическое исследование подтверждает рак «с первой попытки» только у половины. У каждого пятого необходимыми оказываются 2-4 осмотра с биопсией. Что касается ургентной ситуации при кровоточащей язве, то вопрос о биопсии вообще нереален. По нашему убеждению при желудочной локализации язвы адекватной операцией является только резекция желудка.
Наиболее распространенная классификация язвенной болезни желудка предложена Н.Д. Джонсоном (1965г.) В этой классификации выделяют 3 типа желудочных язв: I тип – язвы малой кривизны тела желудка II тип – язвы желудка с наличием язвы 12 –п кишки. III тип – язвы препилорического отдела желудка. В классификации нет упоминания о язвах кардиального отдела желудка и множественных язвах желудка. Оба указания локализации суммарно составляют до 20% всех больных с кровотечением из язвы желудка. Сотрудниками городского центра лечения желудочно-кишечных кровотечений г. Минска, имеющими опыт лечения 813 больных по поводу кровотачащей язвы желудка, в течении 5 лет, была разработана классификация желудочных язв, осложненных кровотечением: Тип I - медиогастральные язвы Тип II – сочетанные язвы желудка и 12-ой кишки Тип III – препилорические язвы Тип IV – кардиальные язвы Тип V – множественные язвы желудка При выполнении резекции желудка необходимо отходить от шаблонного удаления 2/3 желудка по одному из способов Бильрота. При наличии соответствующих условий сохранять антральный или пилорический отделы желудка, включать 12-ю кишку в пассаже пищи по желудочно- кишечному тракту. Пилоросохраняющая резекция считаются одним из оптимальных способов хирургического лечения язвенной болезни желудка при первом типе язве. Первый вариант – надпривратниковая резекция желудка по Шалимову –Маки (1964,1967). После мобилизации желудок пересекается в антральном отделе на 2-3см выше пилорического. Резецируется средняя часть желудка с язвой и формируется анастомоз гастро-гастро конец в конец двухрядным швом. При этом виде резекции желудка пересекаются магистральные сосудистые ветви и стволы нервов Латарже. Хорошие функциональные результаты обеспечивает вариант пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением полноценной вагусной иннервации пилороантральной культи желудка и привратникового сфинктеро – пилоросохраняющая резекция по Горбашко - Саенко (1983,1988). Операция возможна при медиогастральной локализации язвы. Мобилизуется участок большой кривизны желудка на границе тела и антрального отдела, пересекая 2-3 ветви правой желудочно-сальниковой артерии и столько же левой. Мобилизация малой кривизны начинается от угла желудка выше терминальных антральных веточек нервов Латарже до пищевода как при СПВ. Антральный отдел желудка пересекался на расстоянии не менее 4-6см от пилорического жома. В этом случае остается антральная иннервация блуждающими нервами, обеспечивающими двигательную активность антрального отдела. Формируется желудочно-желудочочный корпороантральный анастомоз конец в конец. Ширина анастомоза соответствует размерам антрального отдела.
Второй тип язв – сочетанная локализация язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке. При такой локализации у 35-40% пациентов наблюдается повышенная желудочная секреция. Возможно применение резекции желудка по одному из способов, а также выполнение пилороантрум сохраняющей медеогастральной резекции. Первым этапом проводится СПВ, затем гемигастрэктомия выше антрального отдела с удалением части желудка, несущей язву. Формируется гастро-гастроанастомоз конец в конец. После этого иссекается дуоденальная язва с последующей дуоденопластикой. Третий тип язв – препилорические язвы. При наличии анатомических условий выполняется пилосохраняющаяся резекция желудка по Шалимову-Мали, антрумэктомия+СПВ с гастродуоденоанастомозом по Габереру. Четвертый тип – кардиальные язвы Выполняются субтотальная резекция желудка или проксимальная резекция желудка. Пятый тип - множественные язвы – чаще это острые язвы. Лечение максимально консервативное. Эти язвы являются вторым показанием к ваготомии при желудочных язвах (в дополнение и язвами третьего типа). Объем вмешательства – гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и стволовая ваготомия. После парасимпатической денервации достигается три эффекта: раскрытие артерио-венозных пунктов подслизистого слоя желудка компенсаторное повышение тонуса симпатических вазоконструкторов, что также приводит к уменьшению кровенаполнения слизистой желудка резко снижается синтез соляной кислоты в желудке. Если применить СПВ, при которой происходит как денервация так и деваскуляризация малой кривизны, то этим усиливается ишемия стенки желудка, что является в свою очередь одним из пустых моментов при формировании острых язв слизистой желудка.
|
||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-06-14; просмотров: 55; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.222.117.35 (0.009 с.) |