Структурная организация легких

По классификации Эби, в правом легком имеется 3 и в левом легком 2 доли, которые разделены междолевыми бороздами: главной и добавочной. Скелетотопически верхняя доля легкого отграничена от нижней сзади (и верхняя от нижней спереди) косой линией, идущей от остистого отростка III грудного позвонка к месту перехода 6-го ребра в хрящ, она соответствует главной борозде. Верхняя доля от средней спереди и сбоку отделяется поперечной линией, идущей от точки пересечения косой линии со средней подмышечной линией, следующей к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра, она соответствует добавочной борозде.

В 1933 г. наш отечественный ученый-хирург Б. Э. Линберг, руководствуясь практическим опытом, предложил правое легкое подразделять на 4 зоны и на такое же количество зон и левое легкое. Он исходил из того, что каждый вторичный бронх, которых в каждом легком 4, соответствует отдельной зоне легкого. Нельсон в 1934 г., т. е. через год после Линберга также предложил такую схему четырехдолевого подразделения легких (4-лобелона). По данным отечественного топографоанатома В. П. Бодулина, проекция косых межзональных борозд одинакова с обеих сторон. Если теперь поперечную линию соединить с остистым отростком VII грудного позвонка, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей 4 зоны левого легкого.

Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки проецируется только две доли каждого легкого на соответствующей стороне — верхняя и средняя; на боковую — верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю — верхняя и нижняя доли.

Дальнейшие исследования показали, что каждая из только что указанных 4-х зон легкого, как правого, так и левого, в которую входит вторичный бронх, и которая имеет каждая отдельную крупную ветвь легочной артерии, и соответствующие ей ветви легочных вен, может, в соответствии с разделением вторичных бронхов на третичные и таким же делением кровеносных сосудов, также подразделяться на более мелкие участки- сегменты. по международной классификации (Лондон, 1949) в каждом легком выделяют 10 таких сегментов. Бронхолегочным сегментом принято называть участок легочной ткани, вентилируемый бронхом 3-го порядка. Отдельный сегмент представляет собой призму, вершина которой обращена к корню легкого, а основание — к его реберной поверхности.

Терминология бронхолегочных сегментов

Правое легкое		Левое легкое
доли	сегменты	доля	сегменты
Верхняя	1-й верхушечный 2-й задний 3-й передний	Верхняя	1-й верхушечный 2-й задний 3-й передний 4-й верхний 5-й нижний
Средняя	4-й латеральный 5-й медиальный	Нижняя	6-й верхушечный 7-й медиальный базальный (часто отсутствует) 8-й передний базальный 9-й латеральный базальный 10-й задний базальный
Нижняя	6-й верхушечный 7-й медиальный базальный 8-й передний базальный 9-й латеральный базальный 10-й задний базальный

Абсцессы легкого, как правило, располагаются в пределах одного или рядом расположенных сегментов и дренируются в сегментарный бронх.

Особенный практический интерес представляют ворота или корни легких. Поскольку наиболее ответственным моментом операции является лигирование проходящих здесь сосудов и обработка после пересечения культи бронхов, высота корня — ворот легкого — колеблется в пределах от 4,3 до 9 см, причем слева она не более 7,5 см. Поперечный размер ворот обоих легких почти одинаков: в верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней — от 0,5 до 1,5 см.

Элементы корня легкого

Дыхательные	Трофические
Легочные артерии Легочные вены Главные бронхи	Бронхиальные артерии Бронхиальные вены Ветви блуждающего нерва Симпатические периартериальные сплетения Лимфатические узлы и сосуды

 

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, представляют особенно большой интерес и имеют большое практическое значение. Справа легочная артерия лежит спереди, бронх — позади нее, а вена — ниже этих последних снизу покрывает ветви легочной артерии. Взаимоотношение крупных элементов корня правого легкого сверху вниз будет следующее: главный бронх, легочная артерия, легочные вены (БАВ). Главный бронх при этом сверху огибает непарная вена, идущая из заднего средостения и впадающая в верхнюю полую вену, которая лежит кпереди от правого корня. Позади правого корня лежит пищевод.

Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне — бронх. Взаимоотношение крупных элементов корня левого легкого сверху вниз будет следующее: легочная артерия, главный бронх, легочные вены (АБВ). Левый корень огибает дуга аорты. Позади левого корня лежит грудная аорта. Диафрагмальные нервы лежат между перикардом и средостенной плеврой кпереди от корней легких. Блуждающие нервы образуют бронхиальное сплетение позади корней легких.

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а являются преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от 2-х до
6-и. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной ткани — с другой, нетрудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого обычно не наступает гангрены его, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в легких разветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2-го, 3-го, 4-го шейных и 1–5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а задние —
в большей степени за счет ветвей, отходящих от 1–5-го грудных узлов ствола симпатического нерва. Хотя и в образовании этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи. В целом ветви блуждающего нерва имеют более тесное топографическое отношение к бронхам, в то время как симпатические нервы- к легочным сосудам.

Операции на легких. Современный интубационный наркоз с управляемым дыханием позволяет свободно манипулировать в грудной полости при операциях на легких, не опасаясь последствий открытого пневмоторакса. Оперативным доступом для операций на легких обычно служит торакотомия. Используют переднюю, передне-боковую, боковую или задне-боковую торакотомию (рассечение грудной стенки). Разрез длиной 15–
30 см осуществляют в основном параллельно ребрам, вскрывая грудную полость послойно по ходу межреберья или по ложу резецированного ребра.

Выделяют следующие виды операций на легких:

1. Шов раны легкого.

2. Резекции легких:

2.1. Анатомические резекции легких (удаление доли, сегмента).

2.2. Атипические резекции легких — краевые.

3. Пульмонэктомия.

4. Аутотрансплантация легкого.

Операции на легких выполняют для лечения в основном локальных патологических процессов. Операции на легких относятся к категории крупных вмешательств. Проводятся под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Простейшей операцией на легких является пневмотомия — рассечение легочной ткани. Она выполняется при вылущивании из ткани легких доброкачественных новообразований (например, гамартом) или удалении инородных тел. Разрез легкого ушивают узловыми или П-образными швами, по возможности на всю глубину, чтобы не сформировалась внутрилегочная полость.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого — проводится при односторонних нагноительных процессах, занимающих большую часть органа, туберкулезе, а также при центральном раке легкого. После торакотомии и выделения легкого из сращений (если они имеются) над корнем надсекают переходный листок плевры, тупым и острым путем разделяют жировую клетчатку и проводят тщательную последовательную препаровку, обработку и пересечение легочных сосудов и бронха. При переднебоковом доступе вначале выделяют сосуды (последовательность обработки артерий и вен не имеет практического значения), а затем бронх. При заднебоковом доступе в первую очередь обрабатывают бронх, а при боковом порядок обработки можно изменять в зависимости от обстоятельств. После выделения сосуда проксимальный его конец перевязывают и дополнительно прошивают, а дистальный — перевязывают. Сосуд пересекают. Главный бронх выделяют как можно ближе к бифуркации трахеи, прошивают механическим швом (УКБ), пережимают крепким зажимом, отступя на 0,5–1 см от шва, и пересекают между инструментами. Механический скрепочный шов культи бронха обычно подкрепляют несколькими узловыми швами и покрывают медиастинальной плеврой. После тщательного гемостаза плевральную полость послойно зашивают. При не вполне асептичных операциях или неуверенности в идеальном гемостазе устанавливают дренаж в VIII межреберье, по задней подмышечной линии.

Удаление части легкого, пораженной патологическим процессом, называют резекцией легкого. Различают типичные резекции, при которых удаляют анатомически обособленную часть органа (доля, сегмент), и атипичные резекции, при которых объем удаляемой ткани не соответствует легочной доле или сегменту. Резекцию одной из долей называют лобэктомией.

Сегментэктомией называют удаление сегмента легкого. Нередко резецируют два и более сегмента (полисегментарные резекции) или 1–2 сегмента вместе с соседней долей (комбинированные резекции).

Атипичные резекции легкого показаны при необходимости удалить поверхностно расположенные патологические очаги или измененные участки легочной ткани. Различают краевые, клиновидные и прецизионные атипичные резекции легкого.

Для профилактики послеоперационных осложнений (плеврит, пневмоторакс) операции на легком всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость дренируют обычно двумя дренажами, которые устанавливают к куполу плевральной полости во II–III межреберье и в задне-боковом отделе реберно-диафрагмального синуса в VIII–IX межреберье и впоследствии присоединяют к вакуумной системе через банку для собирания плеврального содержимого.