Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клиническая картина опухоли дивертикула Меккеля
Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко с частотой от 0,5 до 1,9% [3,4]. ДМ может быть местом развития различных пролиферативных процессов, включая доброкачественные опухоли (лейомиома, липома) и злокачественные опухоли (саркома, аденокарцинома) или карциноидные опухоли [16]. В структуре всех опухолей ДМ 33% составляют карциноидные опухоли. Карциноид является нейроэндокринной опухолью, происходящей из энтерохромаффинных клеток и представляет наиболее частую первичную опухоль тонкой кишки. Опухоль секретирует различные гормоны, из которых наиболее важными являются серотонин и сустанция Р. Клинически карциноид может проявляться периодическими болями в животе, кишечным кровотечением или типичным карциноидным синдромом. Клиническими симптомами карциноидного синдрома являются покраснение кожи лица, диарея, приступы астмы, гепатомегалия, что обусловлено секрецией серотонина. Частота синдрома составляет 10-20% у пациентов с карциноидом ДМ. В связи с неспецифичностью исмптомов, особенно в ранней фазе развития среднее время между началом синдрома и постановкой диагноза составляет от 2 до 20 лет. Карциноид ДМ клинически аналогичен аппендикулярному карциноиду. Однако иммунофенотипически и биохимически он ближе к тонкокишечному карциноиду, который имеет более высокую степень метастатической активности [22]. 2.2 Физикальное обследование · Всем пациентам с подозрением на ДМ рекомендовано оценить общее состояние [2, 4, 6, 12, 10, 13, 14, 15] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: При любом осложнении ДМ состояние ребенка будет тяжелым, и степень тяжести будет зависеть от вида осложнения. · Всем пациентам с подозрением на ДМ рекомендовано провести осмотр и пальпацию живота [2, 4, 6, 12, 10, 13, 14, 15] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Физикальное обследование бывает информативным при ОКН, вызванной заворотом, когда отчетливо определяются приступы болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой. При осмотре живот отстает в акте дыхания, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. При инвагинации кишок пальпация живота позволяет выявить наличие продолговатого опухолевидного, мягко-эластичного и малоподвижного образования, представленного инвагинатом. При дивертикулите физикальные данные аналогичны острому аппендициту. Пальпация живота болезненная в области пупка или правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Быстро нарастают явления перитонита. При прогрессировании заболевания возможна перфорация ДМ, с клинической картиной аналогичной перфорации любого полого органа.
2.3 Лабораторная диагностика · Всем пациентам c подозрением на кровотечение из ДМ рекомендуется выполнить исследование следующих показателей крови: концентрация Hb (гемоглобин), количество эритроцитов и тромбоцитов, Ht(гематокрит), эритроцитарные индексы (MCV-средний объем эритроцита, MCH-среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCHC-средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) [13] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Кишечное кровотечение может быть массивным и сопровождаться лабораторными признаками анемии и снижением значений всех перечисленных показателей крови. У детей с кровотечением из ДМ отмечают следующие средние показатели красной крови: количество эритроцитов – 3,27±0,87 млн/мкл(106мкл); концентрация Hb – 8,4±2,2 г/дл; Ht – 25,2±6,5%; MCV – 77,5±3,8фл, MCH – 25,8±1,9г/дл; MCHC – 33,2±1,3 г/дл.
2.4 Инструментальная диагностика. · Пациентам с подозрением на ДМ при неясной клинической картине рекомендуется начать исследование с обзорной рентгенографии брюшной полости [6, 10, 14, 15, 16] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Исследование полезно при ОКН и перфорации ДМ, когда на снимках будут видны тени раздутых кишечных петель с уровнями жидкости и газа, по расположению которых можно судить о локализации непроходимости. Наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы является свидетельством перфорации полого органа. · Всем пациентам с подозрением на ДМ рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости [17]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: При УЗИ ДМ обнаруживают как округлое или трубчатое гипоэхогенное кистоподобное образование в нижнем этаже брюшной полости с внутренним гиперэхогенным слоем (слизистая оболочка) и наружным гипоэхогенным слоем (мышечная оболочка). При завороте тонкой кишки иногда удается визуализировать расширенные и спавшиеся петли кишки и собственно заворот. Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой подвздошной области и визуализируется в виде концентрической структуры, включающей в себя спавшиеся петли кишки и, возможно, сосуды. УЗИ помогает диагностировать инвагинацию, обусловленную внедрением ДМ. При этом возможно выявление эхосонографического признака «двойной мишени», обусловленного инвагинацией самого ДМ с последующим его кишечным внедрением. · Всем пациентам с подозрением на ДМ в случае низкой информативности других методов диагностики рекомендовано выполнить КТ [18] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Долгое время КТ считался малоинформативным методом диагностики дивертикула Меккеля, в связи с неумением дифференцировать дивертикул от петель тонкой кишки. Однако, наблюдения некоторых авторов, касающихся как взрослых, так и детей, показали новые возможности КТ в диагностике данной патологии. При этом в настоящее время компьютерная томография у детей при ДМ более информативна, чем сцинтиграфия. При интерпретации изображений придерживаются следующего: дивертикул Меккеля располагается на противобрыжеечной стороне, находится в правом нижнем квадранте живота или в нижних отделах. Трудности диагностики встречаются, если имеет место непроходимость кишечника, воспаление или инфильтрация тканей, признаки перфорации или активного кровотечения. Несмотря на это КТ имеет ряд преимуществ. Исследование обычно выполняется с помощью внутривенной инъекции контрастного вещества. Это позволяет оценить перистальтику кишечника, выявить дополнительные образования ЖКТ и органов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие и степень воспалительной инфильтрации и оценки внутрибрюшных сосудов. Можно использовать и пероральные контрастные препараты, но при этом необходимо учитывать время исследования. Сканирование можно проводить через 1 час после приема препарата. Диагностическую процедуру нецелесообразно выполнять пациентам с активным желудочно-кишечным кровотечением из-за того, что не представляется возможным определить место кровотечения Исследование выполняется с помощью внутривенной инъекции контрастного вещества. Это позволяет оценить перистальтику кишечника, выявить дополнительные образования ЖКТ. Нарушение перистальтики кишечника может быть обусловлено ДМ инвагинированного в подвздошную кишку. Инвертированный ДМ может стать причиной обструкции просвета подвздошной кишки и может при КТ визуализироваться как внутрикишечная масса. · Всем пациентам при подозрении на кишечное кровотечение, обусловленное ДМ рекомендуется выполнить радионуклидное исследование [4, 5, 14] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Диагностическая ценность неинвазивных методов на этапе дооперационной диагностики дивертикула Меккеля и его осложнений у детей наиболее высока у радионуклидного метода исследования с использованием изотопов (технециум (Тс) 99m пертехнетат), который применяется в основном у пациентов с симптомами желудочно-кишечного кровотечения. Диагностическая чувствительность и специфичность радионуклидного метода исследования с использованием технециума (Tc) 99 m пертехнетрат в диагностике кровотечения из ДМ составляет 94% и 97% соответственно [4,5]. Диагностическую точность сцинтиграфии можно повысить использованием пентагастрина, способного усиливать поглотительную способность слизистой оболочки желудка, или глюкагона, предназначенного для торможения перистальтики кишечника и задержки изотопа в дивертикуле. Частота ложноотрицательных результатов при сканировании дивертикула Меккеля составляет 1,7 %, ложноположительных – 0,05 %. Риск радиационного облучения составляет приблизительно 0,031 рад – меньше, чем от рентгенологического исследования. Ложноположительные результаты сцинтиграфии могут быть обусловлены наличием язвы двенадцатиперстной кишки, удвоением кишечника и сосудистыми опухолями кишечника. Ложноотрицательные результаты исследования встречаются при небольшом объеме слизистой оболочки желудка в дивертикуле [14]. · Всем пациентам с подозрением на ДМ при продолжающемся кишечном кровотечении и отрицательном результате сцинтиграфии рекомендуется выполнить диагностическую лапароскопию [19, 20] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: Следующим этапом в диагностике патологии дивертикула Меккеля является диагностическая лапароскопия, особенно при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении. При неоднозначности мнения исследователей о диагностической ценности различных специальных методов в диагностике дивертикула Меккеля (ультрасонография брюшной полости, компьютерная томография, радиоизотопное, ангиографическое и рентгеноконтрастное исследования) лапароскопическому методу принадлежит приоритетное значение как единственному, позволяющему окончательно решить проблему верификации данной патологии. Лапароскопия является объективным методом диагностики симптоматического ДМ [19, 20].
Лечение 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение симптоматического и бессимптомного ДМ не показано
3.2 Хирургическое лечение · Всем пациентам при установленном диагнозе ДМ, независимо от вида его осложнения, рекомендовано хирургическое лечение [9, 14, 15, 19, 20, 21] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Дивертикулэктомия может быть выполнена открытым способом (лапаротомия), минимально инвазивным (лапароскопия), ограничиться только его резекцией или с частью подвздошной кишки. Лапароскопическая резекция ДМ предусматривает выполнение следующих этапов: введение трех троакаров, ревизия брюшной полости и кишечных петель, выделение участка кишки с ДМ, дивертикулэктомия, санация брюшной полости, ушивание ран передней брюшной стенки. В левой подвздошной области выполняют разрез кожи до 5 мм, через который с помощью иглы Вереша накладывают карбоксиперитонеум. В параумбиликальной области ниже пупка выполняют разрез кожи до 5 мм, через который вводят 5 мм троакар и телескоп. После удаления иглы Вереша на его место вводится 5 мм троакар с рабочим инструментом. В ходе ревизии брюшной полости после выявления ДМ и определения показаний к его удалению определяется вариант резекции. Возможна резекция лигатурным методом при помощи двух петель Редера при условии, что ширина не воспалительного основания дивертикула составляет не более 2 см. В подавляющем большинстве случаев резекция ДМ выполняется с помощью линейного сшивающего аппарата. При этом сшивающий аппарат с кассетой нужной длины (от 30 до 60 мм) и с подходящей высотой скрепок, проведены через пупок, накладывается на основание дивертикула с захватом здоровой стенки, избегая возможного «зауживания» ее просвета. После отсечения дивертикула производится ревизия механического кишечного шва с оценкой его состоятельности и контроль гемостаза. Нередко имеющееся незначительное кровотечение из стенки кишки останавливается биполярной коагуляцией. Отсеченный дивертикул удаляется через умбиликальный троакар после его помещают в мешок для извлечения органов. При выполнении лапароскопически-ассистированной резекции ДМ последний захватывается инструментом, введенным в брюшную полость в околопупочной области. Пневмоперитонеум устраняется. По кожной складке расширяется околопупочный доступ порядка до 2 см, через расширенный доступ выводится ДМ из брюшной полости. При необходимости экстраперитонизации сегмента подвздошной кишки с ДМ применяют держалку, проведенную через окно брыжейки подвздошной кишки. На основание ДМ под углом 45 градусов накладывают 2 зажима Кохера, между которыми дивертикул отсекают скальпелем. Просвет ДМ под зажимом ушивают непрерывным однорядным швом нитью «викрил 3,4» с последующей герметизацией вторым рядом отдельных узловых швов. Альтернативным способом резекции ДМ после экстраперитонизации являетсял аппаратный способ резекции с использованием сшивающих аппаратов. После контроля на герметичность и гемостаз участок подвздошной кишки погружают в брюшную полость, операционные доступы ушивают наглухо.
При открытой операции извлекают наружу подвздошную кишку вместе с ДМ. Если диаметр основания ДМ небольшой, то техника его удаления ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда основание ДМ широкое и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двурядным швом. При выборе хирургического лечения рекомендовано помнить об опасности оставления участков эктопированной слизистой оболочки желудка или, в случаях кровотечения, сохранения изъязвленных тканей на брыжеечном крае кишки [15]. Например, короткий дивертикул длиной менее 2 см имеет более обширное распространение эктопированной слизистой оболочки желудка с поражением всего дивертикула и его основания у 60% пациентов, у 40%-с вовлечением верхушки и тела ДМ [15]. В этих случаях показано выполнение резекции участка тонкой кишки с наложением межкишечного анастамоза. · Всем пациентам при случайном обнаружении ДМ рекомендуется дивертикулэктомия [5, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 18, 19, 20, 22] Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Большинство зарубежных детских хирургов рекомендуют дивертикулэктомию при случайном обнаружении ДМ во время других операций [5, 7, 9, 10, 18, 19, 22]. Позиция отечественных детских хирургов не отличается и рекомендуется во всех случаях при обнаружении дивертикула Меккеля выполнять его резекцию во избежание осложнений [12, 14, 15, 20].
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-12; просмотров: 54; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.117.102.63 (0.027 с.) |