Экспертиза временной утраты трудоспособности. Понятие. Виды. Регламентирующие документы.

Бронхиальная астма. Современные понятия о контроле нал астмой

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

В этиологии БА существенную роль играют: генетические особенности и окружающая среда.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА. Внутренние факторы

Генетические:

гены, предрасполагающие к атопии,

гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности.

Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2)

Пол (мужской – у детей моложе 14 лет)

Внешние факторы:

Аллергены:

аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

Инфекции (главным образом, вирусные).

Профессиональные сенсибилизаторы (вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью – изоцианат, соли платины, соли никеля; зерновая пыль, мука и др.).

Курение табака (пассивное курение, активное курение).

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

Питание (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов, увеличенное поступление n-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел).

Механизмы развития бронхиальной астмы.

Воспаление дыхательных путей - ведущий морфологический признак БА. Воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, особенно бронхи среднего калибра. К особенностям воспаления при БА относятся: активизация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также Т-лимфоцитов – хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания.

Основные медиаторы воспаления при БА: хемокины, цистеиниловые лейкотриены, цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1β, фактор некроза опухолей (ФНО)-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), гистамин, оксид азота, простагландин D2, гистамин, оксид азота.

Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА выявляются характерные структурные изменения: в результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз.

Патофизиология.

В основе БА – эпизодически возникающая бронхиальная обструкция, для которой характерно ограничение скорости воздушного потока на выдохе. Сужение дыхательных путей приводит к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям:

- сокращению гладкой мускулатуры стенки бронха;

- отеку дыхательных путей;

- гиперсекреции слизи.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействия стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности: 1) чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов; 2)десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных вуществ; 3)утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции.

Триггеры обострения БА: аллергены, физическая нагрузка, аэрополлютанты, погодные условия, вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти.

Клиническая картина.

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как э пизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

В клинической картине БА наиболее характерным симптомом является удушье. Его возникновению иногда предшествует так называемая аура, симптомы ауры бывают самыми разнообразными, но чаще всего наступают изменения в настроении и поведении больного, появляется заложенность в носу, нарушается носовое дыхание и с кашлем быстро приходит тягостное чувство заложенности в груди, тяжелого дыхания.

Приступ удушья – наиболее характерное проявление астмы. Типична поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Создается впечатление, что шея короткая и глубоко посажена. Больной дает короткий вдох и без паузы продолжительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, которые слышны на расстоянии (дистанционные хрипы). В дыхании принимает активное участие мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса.

Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии над легкими коробочный звук. Нижние границы смещаются вниз. Больные часто жалуются на боль в нижней части грудной клетки, особенно при затяжных приступах удушья. Генез этой боли связан с напряженной работой диафрагмы.

При аускультации – дыхание ослаблено, над легкими выслушиваются сухие высокотональнве рассеянные хрипы. После кашля количество свистящих хрипов резко увеличивается.

Неблагоприятные прогностические признаки при затянувшемся приступе удушья: исчезновение сухих хрипов над легочными полями и нарастание тяжести удушья. При острой тяжелой астме хрипы могут исчезать в нижних отделах легких, сохраняясь в области верхушек («немое легкое»).

Сопутствующим признаком синдрома удушья является кашель, который обычно непродуктивный. При развитии удушья кашель не приводит к дренированию дыхательных путей, и вязкая стекловидная мокрота остается в просвете дыхательных путей. Напротив, при завершающей стадии удушья кашель сопровождается отхождением вязкого бронхиального секрета, что вскоре приносит облегчение. С уменьшением сопротивления дыхательных путей воздушному потоку симптомы обструкции быстро регрессируют.

Экспертиза временной утраты трудоспособности. Понятие. Виды. Регламентирующие документы.

- Федеральный закон 255- ФЗ от 29.12.2006 «Об обязательном социальном страховании на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 347 н от 26.04.11 «Об утверждении

формы бланка листка нетрудоспособности»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 624 н от 29.06.11 «Об утверждении

порядка выдачи листка нетрудоспособности»;

- Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21.11.2011

(статья 48, статья 59);

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.01.2012 № 31-Н «О внесении

изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 29.06.2011

№ 624 н». Указанные изменения вступили в силу 22.04.2012.

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 502 н «Об утверждении

порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

Временная утрата трудоспособности (ВУТ) - временная нетрудоспособность - состояние организма человека,

обусловленное заболеванием или травмой, при котором невозможно выполнение профессионального труда в

обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени, т.е.

невозможность выполнять трудовые функции носит временный, обратимый характер.

ВУТ устанавливается на весь период болезни при благоприятном прогнозе; при неблагоприятном прогнозе она

продолжается до выявления стойкой нетрудоспособности.

ВУТ устанавливается лицам, утратившим трудоспособность в связи с болезнью или травмой, но может быть

установлена и с профилактической целью в случае карантина или санаторно-курортного лечения. Возможны

показания социального порядка, когда освобождение от работы трудоспособного человека связано с уходом за

заболевшим членом семьи, носительством возбудителя, дегельминтизацией и т.п. Временная нетрудоспособность

подразделяется на полную и частичную.

Полная ВУТ - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и потребность в специальном

режиме и лечении. Частичная ВУТ - такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не

 

может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять

другую работу, с иными режимом и объемом.

Экспертиза ВУТ включает оценку состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого

обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение

степени и сроков ВУТ.

В ЛПУ выделяют следующие уровни экспертизы ВУТ: лечащий врач; врачебная комиссия (ВК) ЛПУ; врачебная

комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования, входящего в субъект Федерации;

экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; главный специалист по

экспертизе ВУТ Минздравсоцразвития России.

Экспертиза ВУТ осуществляется лечащими врачами в ЛПУ независимо от их уровня, профиля, ведомственной

принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу ВУТ:

- определяет признаки ВУТ на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных

факторов;

- выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи документов,

удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" (в том числе при посещении на дому);

- при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения,

обосновывает продление освобождения от работы;

- своевременно направляет пациента для консультации на ВК с целью определения дальнейшего лечения и

решения других экспертных вопросов (так действует, например, частнопрактикующий врач при необходимости

продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней).