Аппендикулярный перитонит. Клиническая картина в зависимости от ста-дии. Лечение.

Аппендикулярный перитонит— частое и наиболее тяжёлое осложнение острого аппендицита в детском возрасте,

Клиническая картина В анамнезе, как правило, отмечают боль, рвоту, повышение тем пературы тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится, хотя подчас и незначительная; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После «светлого промежутка» наступает ухудшение: вновь усиливается боль в животе, появляется рвота, про грессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому,с деструкцией и некрозом нервных оконча ний в червеобразном отростке.

В реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, имеется мышечное напряжение того или иного отдела брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При перфорации полого органа отсутствует печеночная тупость или имеется газ под куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании. Вместе с тем общее состояние больного страдает мало: он относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, отмечается умеренная тахикардия и нередко повышение артериального давления. Температура тела чаще всего субфебрильная, лейкоцитоз крови составляет 10 – 12М/л с умеренным нейтрофильным сдвигом.

В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение брюшной стенки, хотя при пальпации по-прежнему выявляются значительная болезненность в определенных отделах брюшной полости и симптом Щеткина – Блюмберга, сохраняется чувство тошноты, заметны признаки развивающегося пареза кишечника: вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. Страдает общее состояние больного: он вял, апатичен, кожные покровы бледные, возрастает тахикардия до 100 и более в 1 минуту, АД имеет некоторую тенденцию к снижению. При рентгенологическом исследовании можно заметить уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости. Температура тела повышена до 38С и более, сохраняется высокий лейкоцитоз (16 – 20 М/л) с выраженным нейтрофильным сдвигом.

В терминальной стадии перитонита субъективные ощущения болей в животе не выражены, сохраняется тошнота, нередко заканчивающаяся рвотой застойным содержимым. Больной адинамичен, безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледные. Еще более возрастает тахикардия (до 120 и выше в 1 минуту), АД снижено. Живот резко вздут, отмечается разлитая болезненность почти во всех его отделах, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, перистальтика не выслушивается. Температура тела в вечерние часы может достигать 39С, в утренние часы нормальная. В крови нередко можно наблюдать так называемый феномен потребления – нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига.

Диагностика

. Кожные покровы бледные, иногда имеют «мраморный» оттенок. Глаза блестящие, язык сухой, с белым налётом. Обычно бывает одышка, выраженная тем больше, чем младше ребёнок. Нередко можно установить расхождение между ча стотой пульса и степенью повышения температуры тела. Живот вздут, резко болезнен при пальпации во всех отделах, чётко выявляют за щитное мышечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга,наиболее выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. При ректаль ном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стен ки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенса торными возможностями сердечно-сосудистойсистемы в этом воз расте. На первый план могут выступать явления дыхательной не достаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечно-сосудистойи дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрес сивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перито ните чаще наблюдают жидкий стул, иногда зелёного цвета со слизью.

Лечение

Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и скла дывается из трёх основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.