В результате огнестрельного ранения образуется раневой канал, заполненный сгустками крови, раневым детритом, инородными телами, к к-рому непосредственно предлежит зона первичного некроза.

  Таким образом, особенность огнестрельных ран заключается в сочетании следующих моментов:

--- образование дефекта тканей по ходу раневого канала;

--- наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;

--- развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

--- загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.

Всё перечисленное и определяет ход операции первичной хирургической обработки раны.

Этапы первичной хирургической обработки раны:

1. Рассечение раны. Начинают с рассечения кожи → подкожной жировой клетчатки → фасцию и мышцы.

На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. Для правильного выполнения рассечения раны необходимо знать проекции сосудисто-нервных пучков.

• На первом этапе хирург решает задачу создания оптимального широкого оперативного доступа для того, чтобы качественно решить основные задачи операции.

2. Иссечение нежизнеспособных тканей.

♦Иссечение начинают с кожи. Края раны экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Кожу берегут, чтобы закрыть максимально рану по окончании операции.

♦Более широко иссекается подкожная жировая клетчатка. Жировой клетчатки можно удалять побольше – иссекают всю подкожную жировую клетчатку, загрязнённую и пропитанную кровью, т. к. это хорошая среда для гноеродной и гнилостной инфекции. ♦ Собственную фасцию редко приходится иссекать широко, у фасции иссекают только обрывки. Ранения фасций, как правило, носят дырчатый характер.

Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z. (декомпрессивной фасциотомией).

 

♦Далее широко иссекают нежизнеспособные мышцы. Повреждённые и нежизнеспособные мышцы имеют тёмно-малиновый цвет, пропитаны кровью, не сокращаются. Размозжённые мышцы прекрасная среда для анаэробной микрофлоры, особенно хорошо развивающейся в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях.

♦ Далее тщательно иссекаются мышцы. Таким образом, на втором этапе хирург должен иссечь все нежизнеспособные ткани и частично ткани зоны бокового удара, желательно в пределах здоровых тканей. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала. ♦Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, определяет глубину проникновения ранящего снаряда, характер ранения (слепое, сквозное), направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей. Если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения. При ранении магистральных сосудов решается вопрос о сосудистом шве, протезировании сосудов или перевязке сосуда. Этап ревизии раны особенно важен при ранениях, локализованных в проекции головы, груди, живота.

Заключительный этап операции. ♦ Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально.

♦При решении вопроса о закрытии раны следует считаться с характером раны, её расположением, сроком и качеством ПХО.

♦Учёт условий, в к-рых будет проходить дальнейшее лечение после ПХО. При резаных и рубленных ранах в условиях постоянного наблюдения за больным на рану можно наложить первичный шов.

♦При огнестрельных ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны, смоченный антисептическими жидкостями, трубки для орошения раны и дренажи.

♦При отсутствии гнойно-воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов.

Классификация швов после ПХО:

--- первичный шов;

--- первичный отсроченный шов (срок наложения 5-7-й день);

--- вторичный ранний шов (срок наложения 8-15-й день);

--- вторичный поздний шов (срок наложения 20-30-й день).