Лечение острой эмпиемы плевры

Острые эмпиемы плевры осложняют течение пневмонии, экссудативного плеврита, гемоторакса, абсцессов легких. Они могут развиваться после операций на легких при несостоятельности швов легких и бронхов. При развитии внутриплеврального нагноения обычно полость гнойника отграничивается спайками, редко гной выполняет всю плевральную полость, как экссудат при плеврите (т.н. тотальная эмпиема).

Для лечения острых эмпием необходимо дренировать полость гнойника, причем необходимо

сохранить герметичность грудной полости.

■ Торакопентез троакаром (по Бюлау). Этот метод применяется в лечении эмпием плевры, персистируюших плевральных экссудаций, при объёмном пневмотораксе. Точка прокола выбирается аналогично торакоскопии. После тугого инфильтрирования мягких тканей новокаином производят линейный разрез кожи на одно ребро ниже точки пункции параллельно краю ребра. В кожную рану вводят троакар. Смещая мягкие ткани, помешают его в намеченное для пункции место. Вращательными движениями его проводят через ткани межреберья. После проникновения в грудную клетку (обычно хорошо ошушается в виде прокола плотного образования) вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассечённого перчаточного пальца по Бюлау.

■ Дренирование плевральной полости при помощи малой торакотомии по Н.Н. Петрову.

Дренирование плевральной полости троакаром при острых эмпиемах имеет ряд недостатков. Дренаж устанавливается в плевральную полость вслепую, нет возможности ревизовать полость эмпиемы. Для устранения этих недостатков Н.Н. Петровым предложен способ дренирования плевральной полости посредством малой торако-томии. Положение больного на спине с запрокинутой за голову рукой на стороне поражения или на здоровом боку. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Производят разрез кожи в 7-8 межреберье длиной 3-5 см между задней подмышечной и лопаточной линиями. Некоторые авторы рекомендуют разрез кожи производить на 1 ребро ниже, после чего тупо формировать в клетчатке канал к верхнему краю ребра. После дополнительной местной анестезии раствором новокаина вскрывается плевра. После этого плевральная полость ревизуется пальцем для того, чтобы убедиться во внутриплеБральном расположении и отсутствии плевральных спаек (швартов). На 3-4 см в плевральную полость вводится резиновая трубка с боковыми отверстиями в необходимом направлении. Центральный конец трубки фиксируют окружающими тканями, а периферический соединяют с рассечённым по длине перчаточным пальцем и опускают в ёмкость с раствором антисептика. Вокруг трубки накладывают матрацный шов на плевру и узловые на мягкие ткани. Концы нитей матрацного шва фиксируют на трубке. Кожную рану ушивают. Повязка герметичная, пластырная. По исчезновении необходимости трубку извлекают. Для этого отсекают фиксирующую лигатуру. На выдохе помошник налавливает на кожную рану, а хирург извлекает дренаж, затягивая провизорный П-образный шов. Таким образом, герметизируется грудная клетка.

• Дренирование плевральной полости по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Дренирование плевральной полости описанным выше способом имеет существенный недостаток. Больные с эмпиемой плевры занимают вынужденное положение для облегчения болей, наклоняясь на больную сторону. При этом дренажная трубка передавливается рёбрами и функционирует неэффективно. Поэтому дренирование плевральной полости без резекции рёбер применяют преимущественно в педиатрической практике.  Для дренирования по Войно-Ясенецкому после хорошей инфильтраиионной анестезии рассекают кожу и мягкие ткани над соответствующим ребром. Надкостницу продольно рассекают, затем по краям этого разреза наносят поперечные насечки (весь разрез выглядит в виде буквы Н). Смещают передний листок надкостницы ребра распатором Фарабефа, а задний – изогнутым рёберным распатором. Ребро перекусывается и удаляется на протяжении 4-5 см. После предварительной пункции задний листок надкостницы ребра вскрывается. Дальнейшее ведение операции аналогичное.