Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Нормальна анатомія.	Знати будову кісток обличчя, анатомію жувальних м'язів, м'язів шиї, будову зубо-щелепної системи. Продемонструвати місця прикріплення м'язів до нижньої щелепи. Орієнтуватися в основних питаннях будови кісток обличчя.
2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія.	Топографічну анатомію щелепно-лицевої ділянки в цілому і кісток обличчя зокрема. Принципи оперативних доступів до різних відділів щелепно-лицевої ділянки. Поставити топічний діагноз перелому кісток обличчя.
3. Загальна хірургія.	Скласти план обстеження хворого з травматичним пошкодженням. Вміти правильно обстежити хворого та заповнити медичну документацію.
4. Травматологія.	Володіти основними принципами лікування переломів. Скласти план хірургічного лікування потерпілих з переломами кісток обличчя.
5. Ортопедична стоматологія.	Знати види матеріалів та конструкцій, що застосовуються для хірургічного лікування потерпілих з переломами щелеп.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

4.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Репозиція.	Це співставлення відламків кісток.
2. Фіксація.	Це закріплення відламків в правильних умовах.
3. Іммобілізація.	Виведення органу з функції (знерухомлення).
4. Остесинтез.	Хірургічна фіксація відламків кісток.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Принципи лікування переломів кісток.

2. Поняття постійної або лікувальної іммобілізації кісток.

3. Види фіксуючих та давлючих пов’язок, що застосовуються при переломах щелеп.

4. Хірургічні методи лікувальної іммобілізації відламків щелеп.

5. Комбіновані методи лікувальної іммобілізації відламків щелеп.

6. Медикаментозне лікування потерпілих з переломами щелеп.

4.3.Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Відпрацювання алгоритму роботи з апаратами Рудька та Збаржа.

2. Професійний тренінг зі складання плану хірургічного лікування потерпіли з переломами щелеп.

5.ЗМІСТ ТЕМИ:

Лікувальне закріплення відламків щелеп хірургічними методами

В основі сучасного лікування переломів кісток лежить необхідність створення оптимальних умов для прискорення проце­сів репаративної регенерації, забезпечуючи первинне заживлення кісткової рани. Принципи, якими слід керуватися при цьому, зформульовані Л.І. Крупко в 1967 році:

- точне співставлення відламків;

- приведення відламків по всій поверхні зламу в положення щільного стискання;

- міцна фіксація репонованих і прилягаючих поверхнями зламу відламків, що виключає всяку видиму оком рухомість між ними на весь період, необхідний для повного зрощення перелому.

Дотримання вказаних положень забезпечує первинне кісткове зрощення в найкоротші строки.

Найбільш повно відповідає сучасним вимогам, що пред’являються до лікування переломів кісток взагалі і щелеп зокрема, оперативний метод закріплення відламків – остеосинтез, позбавлений ряду недоліків, властивих ортопедичним методам.

Під остеосинтезом розуміють хірургічний оперативний ме­тод лікування переломів, направлений на міцне з’єднання від­ламків кістки за допомогою різних матеріалів. В теперішній час остеосинтез знайшов значне поширення в щелепно-лицевій травматології, особливо при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Метод оперативного закріплення відламків, тобто остеосин­тез, не повинен протиставлятися ортопедичним методам. Якщо ж в момент проведення оперативного втручання в силу тих, чи інших причин не вдається добитися міцного закріплення відламків, то хірург повинен доповнити іммобілізацію ортопедичними методами. В ряді випадків ортопедичне лікування може бути доповнене остео­синтезом.

Методи прямого остеосинтезу (фіксуючі засоби безпосередньо з'єднують кінці відламків: проходять через площину перелому усередині кістки, накладаються на поверхню кістки або частково впроваджуються в кістку):

1. Внутришньокісткові:

а) штифти і стрижні;

б) внутришньокісткові спиці;

в) внутришньокісткові гвинти;

2. Накісткові:

а) кістковий клей;

б) кругові лігатури без наясевих шин (безпосередньо навколо кістки);

в) полумуфти і жолобки, що охоплюють край щелепи.

3. Внутришньокістково-накісткові:

а) кістковий шов;

б) накісткові мініплативки;

в) кістковий шов у сполученні з накістковими спицями або платівками;

г) внутришньокістково-накісткові спиці типу таврової балки;

д) «механічний остеосинтез» П-образными скобами за допомогою апаратів, що зшивають кістку

е) хімічний остеосинтез за допомогою бистротвердуючих пластмас.

Методи непрямого остеосинтезу (фіксуючі конструкції накладаються на кістку або впроваджуються в неї на деякій відстані від місця перелому, а закріплення провадиться поза кістковою раною):

1. Внутришньокісткові:

а) спиці Киршнера (по Delay);

б) штифтові внеротовые апарати;

в) штифтові внеротовые апарати з компресійним устроєм.

2. Накісткові:

а) підвішування нижньої щелепи до верхньої (назо-мандибулярна, скуло-, фронто-мандибулярная фіксація);

б) кругові лігатури з надесневыми шинами і протезами (по Bleck);

в) клеммові внеротові апарати (затискачі);

г) клеммові внеротові апарати з компресійним устроєм.

Закріплення відламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва

При оперативному лікуванні невогнепальних переломів ниж­ньої щелепи найчастіше зшивають відламки так званим кістковим швом. Його застосовують при лінійних та великооскольчастих пере­ломах тіла, кута, гілки і основи суглобового відростка. Найбільш широко як шовний матеріал використовують дріт із спеціальних амагнітних нержавіючих сортів сталі, ніхрому, віталіуму, танталу, титану діаметром 0,6-1,8 мм, а також поліамідну нитку і плетений летиланлавсан діаметром 0,7-1,0 мм. Всі методи накладення кістко­вого шва можна розподілити по підходу до зони перелому нижньої щелепи на внутрішньоротові і позаротові.

При внутрішньоротовому доступі шов частіше всього накладають в області альвеолярного відростку, для чого використовують шовний матеріал малого діаметру (0,1-0,3 мм). Такий шов однак не може самостійно забезпечити надійне утримання відлам­ків і грає допоміжну роль при назубній фіксації.

Набагато частіше в практиці застосовують позаротовий доступ, який дає можливість провести ревізію зони пошкодження на всьому протязі, полегшує репозицію і утримання відламків в заданому положенні на час нанесення отворів і скріплення відламків. Використання шовного матеріалу великого діаметру (0,6-1,0 мм) дозволяє забезпечити міцну і надійну фіксацію відламків без додаткової іммобілізації.

Незалежно від локалізації перелому при накладанні кістко­вого шва потрібно прагнути до дотримання наступних умов:

1) отвори для проведення шовного матеріалу повинні наноситись не ближче 1 см від лінії перелому на зовнішній компактній пластинці з таким розрахунком, щоб шов, проведений через них, лягав перпендикулярно до площини злому;

2) бажано, щоб шов перетинав по можливості щілину перелому посередині відстані між краєм нижньої щелепи і основою альвео­лярного відростку;

3) отвори для проведення кісткового шва повинні наноситись в зонах, виключаючих пошкодження нижньощелепного каналу і ко­ренів зубів.

Є різні раціональні методики накладення кісткового шва. Шов у вигляді звичайної петлі частіше всього застосовують при поперечних переломах тіла, гілки і суглобового відростка, а також при переломах в області кута нижньої щелепи.

Восьмі-подібний кістковий шов рекомендується накладати при переломах в області кута і основи суглобового відростку, коли щілина перелому має виражений косий напрямок. При переломах в області кута цей вид шва міцно утримує латеральний відламок від зміщення доверху і всередину під дією жувальних м'язів, але не завжди зберігає медіальний відламок від тяги м'язів, що опускають нижню щелепу, що може призвести до утворення кута між відламками. Це спостерігається особливо тоді, коли отвори зроблені близько від нижнього краю нижньої щелепи.

Хрестоподібний і подвійний кісткові шви проводять через два парних отвори на кожному відламку і створю­ють найбільш міцне закріплення. Але при застосуванні цих швів виникає велика небезпека пошкодження нижньощелепного нерву.

Поєднання петлеподібного і восьми-подібного швів застосовують при переломах в області кута нижньої щелепи, коли площина пере­лому проходить під кутом до горизонтальної поверхні, опускаючись від альвеолярного краю донизу і дозаду. При цьому рекомендується застосовувати наступну методику накладення кісткового шва, яка по суті справи, поєднує два перші методи: перший отвір наносять на великому відламку, відступивши від нижнього краю щелепи на 0,5 см і від лінії перелому на 1 см; на такому відламку отвір повинен бути розміщений на перпендикулярі, що проведено від першого отвору до лінії перелому, і відстояти від краю кісткової рани також на 1 см.

Через пророблені отвори проводять петлеподібний і восьми-подібний шви. З допомогою такого подвійного шва створюється міцність закріплення відламків, що обумовлено принципом незміщення трикутника.

Перевага приведеної методики полягає також і в тому, що на кожному відламку наносять лише по одному отвору і тому небез­пека пошкодження нижньощелепного каналу і судинно-нервового пучка значно знижується.

При переломах нижньої щелепи в області тіла можливе досить міцне утримання відламків за допомогою трапеціеподібного кісткового шва, накладеного по наступній методиці: після оголення і співставлення відламків, відступивши від їх кінців на 1,0-1,5 см, не відшаровуючи м’яких тканин з внутрішньої поверхні кістки, на нижньому краю щелепи наносять по одній відмітці на кожному від­ламку; потім по напряму до зовнішньої компактної пластинки бо­ром проробляють тунелі з таким розрахунком, щоб місця виходу головки бора розміщувались ближче до перелому, ніж точки входу. Кінці дроту вводять в тунелі через отвори, пророблені на нижньому краю щелепи, і виводять на зовнішній поверхні, де і скріплюють між собою. Цей шов можливо накласти лише на тих ділянках тіла, де є достатньо широкий нижній край. Він може бути з успіхом за­стосований також і в передньому відділі нижньої щелепи, де інші методи накладення кісткового шва підчас малоефективні.