Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС

Фармакологические группы препаратов	МНН препарата	Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст)	Расчетная доза, режим приема
НПВП	ибупрофен	Да (с 6 мес.)	30-40 мг/кг/с в 3-4 приема
	индометацин	Да (не ограничен)	2-2,5 мг/кг
	нимесулид	Да (с 2 лет)	5 мг/кг/с в 2-3 приема
	диклофенак	Да (кроме ретард- форм, с 6 лет)	2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
	мелоксикам	Да (с 12 лет)	0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
	напроксен	Да (с 6 лет)	10 мг/кг в 2 приема
	коксибы	нет	-
	ацеклофенак	нет	-
БПВП	метотрексат	Да (не ограничен)	10-15 мг/м^2/ в неделю
	сульфасалазин	Да (не ограничен)	30-40 мг/кг/с
	лефлуномид	Нет	0,3-0,6 мг/кг/с
ГИБП           (ФНО-ингибиторы)	инфликсимаб	Нет	3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель
	этанерцепт	Да (с 4 лет)	0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю
	Адалимумаб     Голимумаб	Да (с 13 лет)     нет	При массе тела > 30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м^2) 50 мг в месяц п/к

Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.

Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое наблюдается у больных псориазом.

Эпидемиология.

ПсА выявляют у 6,25% - 42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 3-8/100,000, распространенность – 0,05 - 1,2 %. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. В основном ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% - одновременно, у 15-20% - ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза.

Этиология и патогенез

Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разработана. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более чем 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукций и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ) 12, ИЛ 23, ИЛ 17, ИЛ 1, ИЛ 1ß, ИЛ-6 и хемокинов.

Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных Пс.

Факторы	Описание
1. Внешние	1.Травма 2. Инфекция 3. Психоэмоциональное перенапряжение, стрессы
2. Внутренние	1. Генетическая предрасположенность к развитию Пс и ПсА 2. Нарушение нейро-эндокринных и иммунных (цитокиновых, хемокиновых) механизмов регуляции. 2. Ожирение 3. Табакокурение

 

Классификация

Выделяют 5 клинических форм ПсА.

Клинические варианты ПсА [Moll J., Wright V.,1973]

Клинические  варианты ПсА	Основная характеристика
Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп (дистальная форма)	Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
Асимметричный моно-олигоартрит	Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.
Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма)	Наблюдается у около 15-20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.
Псориатический спондилит	Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (у около 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2-4%) – наблюдают изолированный спондилит.
Мутилирующий артрит	В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время, локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое поражение кожи и ногтей различной локализации.

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. - воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов (места прикрепления сухожилий к костям). Типичная локализация - место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, остистые отростки тел позвонков. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной функциональных нарушений у больных.

Т еносиновит - воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Спондилит - проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS, 2009 (A ssessment of S pondylo A rthritis I nternational S ociety - международное общество по изучению спондилоартритов) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, нередко – в шейном отделе, ограничением подвижности, сакроилиитом, часто - асимметричным. Особенность - при ПсА спондилит часто протекает бессимптомно для пациента и без заметных функциональных нарушений, несмотря на существенные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, телах позвонков, передней и задней продольных связках.  

ПсА может сопровождаться развитием остеопороза с прогрессирующим течением.

Диагностика

При псориазе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ). Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков заболевания. Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40-60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко (12% и 15% случаев соответственно) обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), главным образом, в низких титрах.

Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация по типу «карандаш в стакане») и костные пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для ранней диагностики воспалительных изменений в суставах (синовит), позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), а также сухожильно-связочном аппарате (энтезит, тендинит) используют магнитнорезонасную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование высокого разрешения с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета.

Диагностика периферического артрита.

Критерии ПсА CASPAR (C l AS sification criteria for P soriatic AR thritis, 2006 ).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз: - псориаз в момент осмотра - псориаз в анамнезе - семейный анамнез псориаза	Баллы 2 1 1
2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз	1
3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)	1
4. Дактилит: - припухлость всего пальца в момент осмотра - дактилит в анамнезе	1 1
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп	1

Диагноз спондилита при ПсА (син. - псориатический спондилит (ПсСп)) устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

    1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) и/или перемежающейся боли в ягодицах;

2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

3. Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии или одностороннего 3-4 стадии (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или

паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночнике в боковой или прямой проекции;

4. выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира).

 

Критерии ASAS для ВБС (2009):

Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:

 - начало в возрасте до 40 лет;

 - постепенное начало;

 - улучшение после физических упражнений;

- отсутствие улучшения после отдыха;

- ночная боль (с улучшением после пробуждения).