Схема ступенчатого подхода, направленного на достижение и поддержание контроля астмы.

На всех этапах терапии для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный b ₂ -агонист быстрого действия*, но не чаще 3-4 раз/день.

 

Степень тяжести	Ежедневный прием препарата для контроля заболевания	Альтернативные варианты лечения**
Этап 1 Интермиттирующая астма***	Нет необходимости
Этап 2 Персистирующая астма легкой степени тяжести	ИГК £500 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент	1.Теофиллин замедленного высвобождения или 2.Кромон или 3.Модулятор лейкотриена
Этап 3 Персистирующая астма средней степени тяжести	ИГК 200 - 1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент + ингаляционный b2-агонист длительного действия	1. ИГК 500 - 1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент + теофиллин замедленного высвобождения или 2. ИГК 500 -1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент + пероральный b2-агонист длительного действия или 3. Высокие дозы ИГК (>1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента) или 4. ИГК 500 -1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент + модулятор лейкотриена
Этап 4 Тяжелая персистирующая астма	ИГК 200 - 1000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалент + ингаляционный b2-агонист длительного действия +, при необходимости, один из следующих препаратов: - теофиллин замедленного высвобождения; - модулятор лейкотриена; - пероральный b2-агонист длительного действия; - пероральный глюкокортикоид

Все этапы: после достижения контроля астмы и удержания его в течение минимум 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество препаратов, требующихся для поддержания контроля.

* - другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный b₂-агонист короткого действия;

** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости;

*** - пациенты с интермиттирующей астмой, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую астму средней степени тяжести.

Примечание:

1. Кратность использования b₂-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b₂-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.

2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных реакций.

 

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных препаратов, в частности, ИГК.

Подход «step up» - «снизу вверх», подразумевает назначение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующим увеличением до получения клинического эффекта, или заменой на препарат с более выраженной противовоспалительной активностью.

Подход «step down» - «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой астмы. Подход «step down» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества лекарственного препарата на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

Примером подхода «step down»является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей астмы. Как правило, назначается преднизолон в дозе 30-60 мг/сутки (или эквивалентная доза другого препарата) в виде однократного приема в течение 2-5 дней, с последующим снижением или отменой препарата при стабилизации состояния. ИГК назначаются одновременно с СГК так как клинический эффект от их применения проявляется через несколько дней проводимого лечения: через 3-5 дней при назначении флутиказона и через 7-10 дней при использовании беклометазона.

Если пациент применяет ИГК, но появились клинические или функциональные признаки снижения контроля за астмой (например, вследствие вирусной атаки), доза препарата автоматически должна быть повышена в 2-3 раза от исходного до полного устранения симптомов.

Другой вариант лечения обострения по схеме «step down»основан на использовании комбинированной терапии: b₂-агонист длительного действия + ИГК. Например, серетид (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков астмы. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект данного препарата будет эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания.

Изменение существующего режима терапии в сторону увеличения дозы противовоспалительных средств осуществляется при обострении астмы. При этом критериями обострения заболевания следует считать:

- возрастание потребности в b ₂ -агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами);

- увеличение частоты симптомов астмы, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более >20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 и более суток.