История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )

Считает себя больной с января 2014 года. Проходила диспансеризацию, в ходе гинекологического обследования были обнаружен полип цервикального канала. Было рекомендована гистероскопия, полипэктомия. Планово поступила 07.04.2014 года в гинекологическое отделение для прохождения хирургического лечения.

 

История жизни больного(anamnesis vitae)

Детство и юность.

Родился 18.09.1939 года в г. Абакане. Развивалась соответственно полу и возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Пошла в школу с 7 лет, от занятий физкультурой не освобождалась. Образование среднее специальное.

Условия труда и быта.

Живет в городе Абакане в многоквартирном доме. Материально бытовые условия удовлетворительные. Пенсионерка.

Семейный и половой анамнез.

Замужем, двое детей.

Первые менструации с 14 лет по 3-4 дня, умеренные, б/болезненные, установились сразу. Цикл составлял 28 дней. Половую жизнь начала с 22 лет. Последняя менструация в 1984 году года. Беременностей 11, 9 абортов, 2 родов. Первого ребенка родила в 24 года с массой тела 4,2 кг, второго ребенка в 28 лет с массой тела 4,2 кг, Дети рождались в головном предлежании. Беременность и роды проходили без осложнений, течение послеродового периода нормальное. Самопроизвольные и искусственные аборты в сроке до 12 недель. Осложнений от абортов – последний аборт в 35 лет осложнился инфекцией (повысилась температура тела, были кровянистые выделения из половых путей, госпитализирована для повторного выскабливания полости матки).

Наследственность.

Отягощена – у сестры, отца и деда онкология.

Перенесённые и сопутствующие заболевания.

В детстве болела корью, ветряной оспой, болезнью Боткина. Заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает. В анамнезе – киста бартолиниевой железы слева (1984). ЖКБ. Киста правой почки. ЧМТ (1979). Гипертоническая болезнь II, 3 ст, риск 3. СН 0 – постоянно принимает лизиноприл, кордафлекс, фуросемид 1 раз в неделю.

Вредные привычки.

Нет.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Аллергия на йод. Гемотрансфузии отрицает.

Объективное исследование (Status praesens)

Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного: ближе к удовлетворительному.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 158 см, вес 92 кг. ИМТ=36,85.

Кожа и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, влажность умеренная, тургор сохранен. Язык чистый, суховат.

Волосы: оволосение по женскому типу.

Ногти: овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: значительно выражена, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.

Отёки: на голенях с обеих сторон.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Опорно - двигательный аппарат: без особенностей.

Изменения со стороны позвоночника: без особенностей.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки: правильная, симметрична. Межреберные промежутки не расширены. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: тип дыхания – смешанный, ЧДД – 17 в минуту, ритм дыхания – правильный, дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна. Безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание проводится по всем полям легких. Ощущение шума трения плевры нет.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии  определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII  ребро
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX  ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	3	4
Средне подмышечная	4	6
Лопаточная	3	4

Высота стояния верхушек легких:

 - Спереди: слева – на 3,0 см выше уровня ключицы, справа - на 3 см выше уровня ключицы;

 - Сзади: левая - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: слева – 3 см, справа –3,5 см.

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система