История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )

Жалобы

 

При поступлении: боли в области шеи, парестезии в правой и левой руках.

На момент курации: больной предъявляет жалобы на боль в области шеи и парестезии в обоих руках.

Дополнительные: отсутствуют.

Расспрос по системам:

• Общее состояние: общее состояние больного - удовлетворительное. Общей слабости, бледности, потливости больной не отмечает. Сухость, зуд кожи, фурункулез, сыпь отсутствует.

• Нервно-психическая сфера: самооценка типа ВНД - спокойный. Смен настроения и повышенной раздражительности не отмечает. На контакт идет легко, общительный. Память снижена. Внимание хорошее. Сон тревожный, со сновидениями, состояние после сна комфортное, головных болей не отмечает.

• Система органов дыхания: Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает не часто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной не отмечает. Болей в горле нет. Кашля нет. Мокроты нет. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке на данный момент не отмечает. Одышки нет. Приступов удушья нет.

• Сердечнососудистая система: одышки при ходьбе не отмечает. Отеков нет. Ощущение пульсации в различных частях тела отрицает. Чувство тяжести в правом подреберье отрицает. Спазма периферических сосудов не наблюдается.

• Пищеварительная система: Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная. Саливация в норме. Вкус во рту обычный. Вкусовые ощущения в норме. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжки, изжоги нет. Тошноты на время осмотра не отмечает. Рвоты нет. Болей в животе нет. Вздутие живота больной не отмечает. Стул регулярный, один раз в день, самостоятельный.

• Мочевыделительная система: Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое, мелкими порциями. Дневной диурез преобладает над ночным. Недержания мочи нет. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей крови и гноя.

• Опорно-двигательный аппарат: Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костях не отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышения местной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений без ограничений. Болей в позвоночнике нет. Болей в мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышц нет.

• Эндокринная система: нарушения роста и телосложения отрицает. Нарушение волосяного покрова отрицает.

• Органы чувств: изменения обоняние, осязание и вкуса не отмечает. Нарушения тактильной, температурной и болевой чувствительности отрицает. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов, пигментации не наблюдается.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Считает себя больным с 18 марта 2013 года, когда произошло падение с высоты собственного роста. Со слов больного, он пошел за дровами в сарай и поскользнувшись на льду упал, при этом ударился головой об лед. Потерял сознание. Жена вызвала скорую помощь. Был госпитализирован в городскую больницу в травматологическое отделение. Во время транспортировки пациент на время приходил в сознание. В отделении он пришел в сознание, с жалобами на головную боль и рвоту. Рвота прошла на вторые сутки. В травматологическом отделении он провел 2 недели, затем был переведен в неврологическое отделение, в котором он получал лечение в течение 15 дней. После этого был госпитализирован в ГКБ №2.

 

Исследование печени:

Осмотр области печени: увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья иподложечной области не наблюдаются.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной на уровне VI ребра (1 точка), верхняя граница по передней срединной линии - определяется условно, проводят линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы, по срединно-ключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге - на уровне VII ребра (5 точка).

Размеры печени по Курлову: 12х10х9 см.

Пальпация печени по методу Образцова - Стражеско: нижний край печени прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный, не бугристый. Справа от срединно-ключичной линии печень прощупать не удалось, т.к. она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц.

Исследование желчного пузыря: в области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко отрицательные. В точке желчного пузыря - наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой - болезненности нет.

Исследование селезенки:

Осмотр области селезенки: в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левого подреберья выбухания не обнаружены.

Перкуссия селезёнки:

Нижний край - определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край - определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Длинник селезенки - отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки - 6 см.

Поперечник селезенки - определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпендикуляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звуки (3-я точка). 4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, но нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука. Отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки - поперечник селезенки - 4 см.

Пальпация селезенки (по Образцову-Стражеско): селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено. Почки не пальпируются, боль в точках (в области проекции почек - реберно-позвоночная точка - в углу между XII ребром и длинными мышцами спины, мочеточниковые: верхняя - у края прямой мышцы живота на уровне пупка; нижняя - пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяется. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Симптомы Мерфи и Ортнера отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Дизурические явления: никтурия, полиурия. При аускультации почечных артерий шумы не выявлены.

Эндокринная система: телосложение, рост, масса тела не нарушены, чрезмерной потливости, сухости, огрубления её, появления багровых кожных расхождений, изменения цвета не обнаружено. Нарушения волосяного покрова, избыточного его развития, появление его в несвойственных местах, выпадения волос не отмечено.

 

Высшие корковые функции.

Чтение, письмо соответствует норме. Счет в прямом и обратном порядке без ошибки. Гнозия соответствует норме. Праксии-нет. Афазии нет.

 

Предварительный диагноз

Основной: ушиб головного мозга средней степени. Травматический подвывих С7 позвонка.

Сопутствующие: отсутствуют.

Осложнения: отсутствуют.

План лабораторных и инструментальных исследований

Обязательное исследование:

1. Клинический анализ крови.

.   Общий анализ мочи.

.   Кал на яйца гельминтов.

.   ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

.   Пределение группы крови и резус-фактора.

.   Уровень глюкозы в крови.

.   Флюорография органов грудной клетки

.   ЭКГ

Специальные методы исследования:

1. МРТ

ушиб мозг головной лечение

Клинический анализ крови

Гемоглобин (Hb)	160 г./л
Эритроциты	4,8*10^12/л
Лейкоциты	6,5*10^9/л
СОЭ	20 мм/ч
ПЯ	3%
СЯ	78%
Эозинофилы	0%
Лимфоциты	18%
Моноциты	1%
Тромбоциты	230*10^9/л

Общий анализ мочи

Удельный вес1014 мл
Цвет	соломенно-желтый, прозрачный
Реакция	слабокислая
Белок	следы
Сахар	отр
Лейкоциты	2, 3 в поле зрения
Ацетон	отр
Эпителиальные клетки	единичные
Слизь	отр
Бактерии	отр

3. Кал на яйца гельминтов - отрицательный.

4. ЭДС, ИФА - оротрицательны.

5. Группа крови - I, Rh(+)

. Уровень глюкозы в крови - 5,0 ммоль/л

7. Флюорография грудной клетки: патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС=75. Нормограмма. Позиция сердца близка к нормальной. Дистрофический изменения миокарда.

9. МРТ: Очаг повышенной интенсивности сигнала в затылочной доли

Синдромальный диагноз

Ведущий клинический синдром - синдром двигательных и чувствительных нарушений.

Топический диагноз

Подвывих седьмого шейного позвонка.

 

Дифференциальный диагноз

1. Сотрясение головного мозга - характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

. Ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

План лечения

 

. Постельный режим в течение 14 дней.

. Диета №15 (по Певзнеру).

. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) - способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

. Антиоксидантная терапия (мексидол) - способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

. Дегидратационная терапия (манитол) проводится при появлении симптомов повышения ВЧД.

. Седативная терапия (феназепам) - оказывают выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие.

. Ноотропные препараты (пирацетам) - стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Назначения:

1. кавинтон 0,05 внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

. мексидол 5% - 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл физ. раствора №4, затем в/м 5% - 2 мл 2 раза в день.

.феназепам по 0,0005 2 раза в день

.глиатилин по 400 мг 3 раза в день.

.финлепсин ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз в день.

 

Жалобы

 

При поступлении: боли в области шеи, парестезии в правой и левой руках.

На момент курации: больной предъявляет жалобы на боль в области шеи и парестезии в обоих руках.

Дополнительные: отсутствуют.

Расспрос по системам:

• Общее состояние: общее состояние больного - удовлетворительное. Общей слабости, бледности, потливости больной не отмечает. Сухость, зуд кожи, фурункулез, сыпь отсутствует.

• Нервно-психическая сфера: самооценка типа ВНД - спокойный. Смен настроения и повышенной раздражительности не отмечает. На контакт идет легко, общительный. Память снижена. Внимание хорошее. Сон тревожный, со сновидениями, состояние после сна комфортное, головных болей не отмечает.

• Система органов дыхания: Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает не часто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной не отмечает. Болей в горле нет. Кашля нет. Мокроты нет. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке на данный момент не отмечает. Одышки нет. Приступов удушья нет.

• Сердечнососудистая система: одышки при ходьбе не отмечает. Отеков нет. Ощущение пульсации в различных частях тела отрицает. Чувство тяжести в правом подреберье отрицает. Спазма периферических сосудов не наблюдается.

• Пищеварительная система: Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная. Саливация в норме. Вкус во рту обычный. Вкусовые ощущения в норме. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжки, изжоги нет. Тошноты на время осмотра не отмечает. Рвоты нет. Болей в животе нет. Вздутие живота больной не отмечает. Стул регулярный, один раз в день, самостоятельный.

• Мочевыделительная система: Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое, мелкими порциями. Дневной диурез преобладает над ночным. Недержания мочи нет. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей крови и гноя.

• Опорно-двигательный аппарат: Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костях не отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышения местной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений без ограничений. Болей в позвоночнике нет. Болей в мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышц нет.

• Эндокринная система: нарушения роста и телосложения отрицает. Нарушение волосяного покрова отрицает.

• Органы чувств: изменения обоняние, осязание и вкуса не отмечает. Нарушения тактильной, температурной и болевой чувствительности отрицает. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов, пигментации не наблюдается.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Считает себя больным с 18 марта 2013 года, когда произошло падение с высоты собственного роста. Со слов больного, он пошел за дровами в сарай и поскользнувшись на льду упал, при этом ударился головой об лед. Потерял сознание. Жена вызвала скорую помощь. Был госпитализирован в городскую больницу в травматологическое отделение. Во время транспортировки пациент на время приходил в сознание. В отделении он пришел в сознание, с жалобами на головную боль и рвоту. Рвота прошла на вторые сутки. В травматологическом отделении он провел 2 недели, затем был переведен в неврологическое отделение, в котором он получал лечение в течение 15 дней. После этого был госпитализирован в ГКБ №2.