Геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.

Этиология. Возбудитель относится к роду Leptospira, который включает в себя только один

вид Leptospira interrogate. Вид подразделяется на два комплекса – паразитический (Interrogans)

и сапрофитный (Biflexa). В каждом комплексе по антигенным свойствам выделяются серотипы

(серологические варианты), в настоящее время известно около 200 патогенных серотипов и

около 60 – сапрофитных.

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подви ж-

ностью.

В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности,

выделились следующие серогруппы: Ротопа, Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi.

Эпидемиология.

Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка,

водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Человек,

больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животн ых

происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и

слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с

влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а так же при употреб-

лении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных гр ы-

зунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы,

лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих фе рм, боен, доярки,

пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом з а-

болеваемости в августе.

Патогенез. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно

малейших нарушений целостности кожи. В с вязи с этим заражение наступает даже при кратк о-

временном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также

через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции

никаких воспалительных изменений (≪ первичного аффекта ≫) при этом не возникает. Дальне й-

шее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сос у-

дах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается.

Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и

заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки,

центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир.

По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длител ь-

ности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в

кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки леп тоспир в поле зрения). Тяжесть

болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и

от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолж а-

ется размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные

кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, п е-

чени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток,

а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их

токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро

нарастает в первые 2-3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что прив о-

дит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают

выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых

случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанн ый характер

Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев

летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома).

У части больных (10-35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефаличес кий барьер, что при-

водит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в

надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Сво е-

образным и патогномоничным проявлением лептоспироза является по ражение скелетных мышц

(рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7 -9 дней).

Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких -либо предвестников (продромал ь-

ных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких

цифр (39-40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппет и-

та, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икр о-

ножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень

болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи

(сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвиг а-

ются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).

При объективном обследовании можно обнаружить гипере мию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки (≪симптом капюшона≫). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение иноро дного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Темпер атура тела держится на высоком уровне

(лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5 -10 дней, затем снижается коротким лизисом.

У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3 -12 дней наблюдается

вторая волна лихорадки, которая обычно к ороче первой. Очень редко наблюдается 2 -3 рециди-

ва. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебр и-

литет.

При более тяжелом течении лептоспироза с 3 -5-го дня болезни появляется иктеричность склер,

а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пред е-

лах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20 -

50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже т у-

ловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлат и-

ноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к

слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная

экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает

петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбо-

геморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на

местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение

тонов сердца, на ЭКГ –признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах

может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миока р-

дита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки

верхних дыхательных путей, чаше в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная

пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4 -5-му дню болезни отмечается увел и-

чение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при

пальпации.

В последние годы участились (с 10 -12% до 30-35%) признаки поражения центральной нервной

системы в виде выраженного менингеально го синдрома (ригидность затылочных мышц, си м-

птомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании цереброспинальной жидкости отмеч а-

ется цитоз (чаше в пределах 400 -500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некот о-

рых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3 -4 тыс. в 1 мкл и бо-

лее с преобладанием нейтрофилов.

У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество

мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить

гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается соде р-

жание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает то к-

сикоз, могут появиться признаки уреми и (язвенное поражение толстой кишки, шум трения пе-

рикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая по-

чечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.

По клиническому течению различают легки е, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза.

П ро яв ле ни ям и, х ар ак те рн ым и д лят яж ел ыхф ор м л еп то сп ир оз а, с лу жа т:

развитие

желтухи;

появление

признаков тромбогеморрагического синдрома;

острая

почечная недостаточность;

лептоспирозный

менингит.

В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серот и-

па, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смеша н-

ными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующе е-

ся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают

иногда термином ≪синдром Вайля≫. У отдельных больных тяжелые формы характеризуются

быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагич е-

ского синдрома и могут закончиться летально на 3 -5-е сутки от начала болезни.

Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выр а-

женной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.

Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признака-

ми обшей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтр о-

фильный лейкоцитоз (12-20×10/9л), повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч).

О сл ож не ни я при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и н а-

слоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефал и-

ты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением втори чной инфек-

ции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.

К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холец и-

стит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, э к-

зантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, у к-

ладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения

стали наблюдаться чаще.

Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных

исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения мочи, повышение к о-

личества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специф и-

ческие методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра сп е-

цифических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с

помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7 -8 дня можно микроскопировать осадок мочи,

а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Однако этот м е-

тод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики);

этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения.

Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно использовать 5

мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую

для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры

сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских св и-

нок). Наибольшее распространение получили серологические методы (РСК, реакция микроаг г-

лютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5 -7-го дня болезни, вторая – через 7-10 дней). Положительными считаются титры 1:10 -1:20 и выше. Более достоверным я в-

ляется нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии п о-

ложительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более

дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в

биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погибших лептоспиры могут

быть найдены в почках и в печени.

Л еч ен ие Основными методами терапии яв ляется назначение антибиотиков и введение спец и-

фического иммуноглобулина. Для лечения больных тяжелыми формами лептоспироза, осло ж-

ненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая

терапия. Наиболее эффективным антибиот иком является пенициллин, при непереносимости его

можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, н а-

чатое в начальном периоде (до 4 -го дня болезни). Назначают пенициллин в дозе 6 -12 млн.

ЕД/сут, при тяжелых формах, проте кающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до

16-20 млн. ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4 -6 ч может развиться

реакция Яриша-Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин

(в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Препарат дают перорально. При выраженной

общей интоксикации и геморрагическом синдроме антибиотики комбинируют с кортикостеро-

идными препаратами (преднизолон по 40 -60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8 -10

дней). Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма -глобулин) вводят после предварител ь-

ной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под

кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через

30 мин –10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2 -й и 3-й дни лечения

вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутрим ы-

шечно. Назначают комплекс витаминов, симптоматическое лечение. При развитии острой п о-

чечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий (см. М е-

тоды интенсивной терапии).

П ро гн оз Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. В США за 1974 -1981 гг.

смертность составила в среднем 7,1 % (от 2,5 до 16,4%), при жел тушных формах она колеба-

лась от 15 до 48%, а у мужчин старше 50 лет она равнялась 56%.

П ро фи ла кт ик а им ер оп ри ят ияво ча ге Охрана источников водоснабжения от загрязнения.

Зашита продуктов от грызунов. Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям

может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют__

 

Профилактика гепатита В.

Мероприятия по профилактике должны быть орие н-

тированы на активное выявление источников инфекции и разрыв естественных и искусстве н-

ных путей заражения, а также проведение вакцинопрофилактики в группах риска.

Важнейшее место в профилактике ГВ (а следовательно, и ГD) принадлежит проведению ва к-

цинации. Вакцинопрофилактика осуществляется в соответствии с Приказом МЗ и МП РФ

№226/79 от 03.06.96 ≪О введении профилактических прививок против гепатита В≫ и Приказом

МЗ РФ №375 от 18.12.97 ≪О календаре профилактических прививок≫. В нашей стране на ибольший опыт накоплен по применению генно -инженерной вакцины ≪Энджерикс -В≫ фирмы

≪СмитКляйн Бичем≫. Наряду с ней разработана и разрешена к применению отечественная р е-

комбинантная дрожжевая вакцина против гепати та В фирмы ≪Комбиотех ЛТД≫.

В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска

заражения гепатитом В: медицинские работники; студенты медицинских учреждений; больные,

получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе; семейное окруж е-

ние больных хроническим ГВ; наркоманы. При достаточном количестве вакцины прививки

против ГВ можно проводить всем группам населения. Схема иммунизации взрослых состоит из

трех прививок: две первые с интервалом в 1 мес., третья через 6 мес. Ревакцинацию проводят

через 7 лет.

Защитный уровень антител в крови 10 ME и выше достигается после полного курса иммуниз а-

ции у 85-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 50 -60%

вакцинированных.

Иммунопрофилактика по экстренным показаниям проводится у тех людей, у кого произошел

контакт с возбудителем, при этом ее эффективность повышается при одновременном введении

вакцины и специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу ГВ.__

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.
В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.
Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните — вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда — до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.
Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.
Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём — от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца — это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств. Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вакцины от гепатита В (Энджерикс В, Комбиотех, Эувакс и др.).

Чума