Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза

Фактор резорбции в кровь из очага поражения в легком микробных токсинов, продуктов тканевого распада приводит к быстрому развитию полиорганной недостаточности, без купирования которой развиваются многочисленные осложнения, приводящие к декомпенсации и летальному исходу.

Основной метод коррекции состояния организма в этой ситуации - инфузионная терапия. Она позволяет провести:

дезинтоксикационные мероприятия,

коррекцию водно-электролитного обмена,

восстановление микроциркуляции,

нормализацию белкового обмена,

восполнение ОЦК,

стимуляцию защитных сил,

коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек, системы крови.

Место введения инфузата - чаще внутривенно - путем постановки катетера в подключичную вену. Желательна катетеризация НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ, тщательный уход за катетером, смена его через 8-12 дней, что позволяет предотвратить тромбэмболические и септические осложнения от длительной катетеризации. Внутриартериальная инфузия проводится реже в наиболее тяжелых случаях:

- при множественных двухсторонних абсцессах,

- при центрально расположенных гнойниках,

- при осложнении кровотечением,

- у детей.

У больных с тяжелой токсемией нежелательно вводить большие количества изотонических растворов!

Для восполнения энергетических затрат с учетом массы тела, ОЦК и его компонентов, содержания в крови электролитов и белка вводят растворы, содержащие глюкозу, витамины, белки, аминокислоты и т.п.

Пример: на 1 л. 25% раствора глюкозы - 3 г. хлорида калия, 0,8г. хлорида магния и инсулин в расчете 1 ЕД на 3-4г. глюкозы; у истощенных больных на 1л 40% раствора глюкозы 5 г. хлорида калия, 2 г. хлорида натрия, 1 г. хлорида кальция, 0,5 г. хлорида магния и инсулин, инфузируется до 1-3 л/сут.

Белковые потери восполняют инфузией таких препаратов как осветленные аминокровин и гидролизин, инфузоамин, растворы аминокислот и т.п. (до40-50% суточной потребности белка, что соответствует 1л. аминокровина). Показано введение человеческого альбумина 100 мл 2 раза в неделю.

Усвоение этих препаратов улучшается при введении анаболизирующих гормонов (ретаболил, нерабол), витаминов (С-до 1000 мг, группы В, никотиновая кислота).

Для связывания токсинов вводят низкомолекулярные растворы типа реополиглюкина, гемодеза; с этой же целью эффективна донорская плазма (100-400 мл первые 5 дней, затем 1-2 раза в неделю).

Торможение протеолиза осуществляется введением контрикала или гордокса по 100-200 тыс. ЕД в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции одновременно с реополиглюкином или гемодезом назначается гепарин (5-10 тыс.ед. через 6 часов). Он также потенцирует действие антибиотиков, стимулирует выработку антител, оказывает антигиалуронидазное действие. Такой же эффект дает введение трентала.

Восполнение ОЦК осуществляется одновременно введением водно-солевых растворов в сочетании с кровозаменителями и плазмой.

При анемии 1-2 раза в неделю переливается 250-500 мл эритроцитарной взвеси.

Для удаления токсинов из организма используются:

1. Форсированный диурез (препараты типа фуросемида) - при сохранной функции почек.

2. В тяжелых случаях можно применить

a) гемо- и лимфосорбцию,

b) плазмоферез,

c) гемодиализ,

d) подключение ксеноселезенки.

Для борьбы с гипоксемией - оксигенотерапия с инсуффляцией кислорода через носовые катетеры. Имеется положительный опыт оксибаротерапии со специальной методикой проведения этой процедуры (дренирование по Бюллау полости гнойника, давление 0,5-0,7 атм., дыхание через маску с дополнительным положительным давлением на выдохе в 100 мм. водного столба. Длительность 45-60 минут, курс 7-10 сеансов).

Для детоксикации в последнее время применяется ряд физических методов воздействия на систему крови - таких как облучение ее ультрафиолетовыми или лазерными лучами.

При коррекции ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ особое внимание уделяется содержанию калия. При умеренном его дефиците используется энтеральный путь введения в виде диет, содержащих богатые калием продукты (творог, сухофрукты, фруктовые соки) и таких препаратов как оротат калия, панангин. При выраженной гипокалиемии парентерально вводится в составе полиионных глюкозированных растворов с инсулином до 3-6 г. калия. Наличие в них также магния и кальция обеспечивают более полную коррекцию состояния внутренней среды.

При ВЫСОКОЙ ЛИХОРАДКЕ необходимо добиться ее снижения, применяя антипиретические препараты. При неэффективности - наружное охлаждение на фоне адреноблокаторов. Необходимость борьбы с гипертермией вызвана тем, что при ней в десятки раз возрастает действие бактериальных токсинов, усиливается распад эритроцитов.

 

Иммунотерапия

Необходимость иммунотерапии определяется с одной стороны развивающимся дефицитом компонентов иммунитета в связи с большими “затратами” организма на борьбу с инфекцией и токсикозом, с другой - подавлением выработки иммунных тел. Поэтому в острой фазе ГДЗЛ показана РАННЯЯ ПАССИВНАЯ иммунотерапия, когда больному вводятся готовые защитные белки, гуморальные субстраты, концентраты клеток.

Наиболее доступно применение:

нативной плазмы (1 раз в день 4-6 мл/кг с интервалом 2-3 дня - 2-6 инфузий);

гипериммунной стафилококковой плазмы (4-10 мл/кг через день 3-10 раз внутривенно);

нормального человеческого иммуноглобулина (25-50 мл внутривенно с повторным введением через 2-3 дня);

антистафилоккового гамма-глобулина (1-4 дозы внутримышечно ежедневно или через день 3-7 инъекций).

Хронизация и рецидивирование приводят к необходимости стимулирования защитных сил организма, т.е. к АКТИВНОЙ иммунотерапии.

Для активизации В-системы используют различные вакцины и бактериальные липосахариды (вакцина JRS-19 (Германия), отечественная ассоциированная вакцина, стафилококковая вакцина и стафилококковый антифагин, нативный стафилококковый анатоксин и др.). Предпочтение следует отдавать вакцинам, содержащим большее количество бактериальных антигенных компонентов. Сходное действие имеют бактериальные липосахариды (пирогенал, продигиозан). Лечение липосахаридами противопоказано при беременности, выраженной активности воспалительного процесса. Относительные противопоказания - гипертоническая болезнь, хронический панкреатит, хронический гломерулонефрит, опухоли.

Коррекцию Т-системы проводят следующими препаратами: тималин, Т-активин, левамизол (декарис), диуцифон и др. Клиническими показаниями к применению тимусных препаратов являются тяжелое течение и высокая активность инфекционного процесса в легких, затяжное течение, особенно обусловленное резистентностью бактериальной флоры к антибиотикам, не поддающиеся обычной терапии обострения. Показано применение этих препаратов при подготовке больных к операции или в послеоперационном периоде.

Для стимулирования функции фагоцитоза назначаются нуклеинат натрия, пентоксил или метилурацил. Они применяются при снижении числа и функции нейтрофилов, лейкоцитов, альвеолярных макрофагов.

Симптоматическая терапия и