Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывномуСтр 1 из 12Следующая ⇒
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
Диагностика основных синдромов и Заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей Под редакцией профессора Маева И.В. Учебно-методическое пособие
Москва
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию УТВЕРЖДАЮ Руководитель Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Н.Н. Володин 2000 г. Диагностика основных синдромов и Методика проведения суточного мониторирования рН В положении стоя интраназально рабочая часть зонда с тремя электродами вводится в желудок. Толщина зонда 1-1,5мм, расстояние между электродами 75 мм. Подключичную область обрабатывают спиртом и закрепляют электрод сравнения. Ориентируясь на показания прибора, устанавливают электроды в зависимости от цели исследования. Стандартным положением считается «кардия - тело – антрум». Также возможно «пищевод - кардия – тело»; «тело - антрум – дуоденум». После установки электродов начинается процедура обследования. Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни, но такие события как прием пищи, курение, прием лекарственных препаратов, положение лежа, ночной сон фиксируются нажатием определенных клавиш на приборе. Неприятные ощущения (боль, изжога, тошнота, чувство голода) также фиксируются при нажатии клавиш. Обследование длится 24 часа. Затем зонд извлекается, стерилизуется, а полученные данные передаются на компьютер с построением кривых рН тех отделов, где были установлены электроды.
Исследование кислотообразующей функции желудка Приступите к I этапу фракционного зондирования - исследованию базальной секреции: Получите желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Для этого извлеките сок сразу же после введения в желудок зонда в I приготовленный стаканчик. После этого в течение 60 мин содержимое желудка извлекаем методом непрерывной аспирации шприцем во второй, третий, четвертый и пятый стаканчики (через каждые 15 мин.) В этот момент больной может сидеть, ходить.
Таким образом, в течение 60 мин от момента введения зонда в желудок вы получите 4 порции желудочного сока, т. е. все содержимое “голодного” желудка. Исследование этих порций дает представление о БАЗАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИИ, т.е. секреции в межпищеварительный период. Приступите ко II этапу исследования: Интрагастрально введите 300 мл капустного отвара, кислотность которого 20 титрационных единиц (т.е.). Исследуйте стимулированную секрецию: Получите желудочный сок после стимуляции желудочных желез. Сбор сока осуществите по методике Н. И. Лепорского: через 10 мин после введения завтрака извлеките шприцем 10 мл содержимого в V стакан (5 порция). Через 15 мин после этой порции (т. е. через 25 мин после введения завтрака) получите все содержимое желудка, собирая оставшуюся часть пробного завтрака в VI стакан (6 порция). Две эти порции — смесь пробного завтрака и желудочного сока. В дальнейшем получите 8 порций в течение 2 часов с интервалами забора через 15 мин (7-14 порций). Данные 8 порций содержат ЧИСТЫЙ желудочный сок, выделяющийся в ответ на уже удаленный стимулятор (последовательная секреция). Таким образом, после введения завтрака по методике Лепорского получают 10 порций сока (2 порции в смеси с завтраком и 8 последних - чистый желудочный сок).
Проведите исследование ферментов сыворотки крови Вопросы для контроля исходных знаний 1. Что такое гепатит и цирроз печени? 2. Какие факторы играют роль в этиологии хронического гепатита и цирроза печени? 3. Дайте классификацию хронических гепатитов: а) по этиологическому признаку; б) по течению. 4. Дайте классификацию циррозов печени: а) по этиологическому признаку; б) по морфологическому признаку; в) по активности процесса. 5. Назовите особенности болевого синдрома при хроническом гепатите и циррозе печени. 6. Перечислите диспепсические жалобы и механизм их возникновения.
7. Какие проявления геморрагического синдрома характерны для заболеваний печени? 8. Какие признаки характерны для общего осмотра больных с хроническим гепатитом и циррозом печени? 9. Каковы изменения печени при перкуссии и пальпации у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени? 10. Что такое гепато-лиенальный синдром у больных циррозом печени? 11. Назовите признаки и механизм синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени. 12. Назовите признаки печеночной недостаточности. 13. Нарушения каких видов обмена характерны для заболеваний печени? 14. Как изменяется билирубиновый обмен при хроническом гепатите и циррозе печени? 15. По каким показателям определяют изменения белкового обмена? 16. Какие показатели ферментативной функции характерны для хронического гепатита и цирроза? 17. Как определить нарушение экскреторной функции печени? 18. Какие нарушения липидного обмена характерны для хронического гепатита и цирроза? 19. Как нарушается углеводный обмен при гепатитах и циррозах печени? 20. Состояние дезинтоксикационной функции печени при хроническом гепатите и циррозе печени. 21. Какие признаки при эхолокации характерны для хронического гепатита и цирроза печени?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ
Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию печени и селезенки - поставьте предварительный диагноз. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных) - поставьте окончательный диагноз. I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:
БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - тупые, больные могут ощущать их как чувство тяжести, распирания в правом подреберье, они возникают за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы или за счет появления очагов некроза при циррозе печени, расположенных близко к поверхности печени. Эти боли усиливаются при глубоком дыхании, чаще всего постоянные, без иррадиации. Диспепсические расстройства - понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, поносы или запоры, которые объясняются расстройствами секреции желчи, и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени. Желтуха - окрашивание кожи и видимых слизистых бывает не во всех случаях: обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Метеоризм - вздутие живота характерно для больных хроническим гепатитом, циррозом при нарушении пищеварительных процессов в кишечнике, при нарушении желчеотделения, а также при наличии синдрома портальной гипертензии (цирроз печени), за счет застоя крови в системе воротной вены и нарушения рассасывания кишечных газов. Нервно-психические расстройства - депрессия, сонливость, раздражительность, амнезия, адинамия, тремор конечностей - объясняются нарушением дезинтоксикационной функции печени. Лихорадка - наблюдается при обострении хронического гепатита, холангита. Кожный зуд - характерен для наличия синдрома холестаза (внутрипеченочного), обусловлен накоплением в крови желчных кислот, характерен для холестатического гепатита и первичного билиарного цирроза печени.
Носовые кровотечения, кровоточивость десен - характерны для хронического гепатита и цирроза вследствие нарушения белкового обмена и синтеза протромбина. Пищеводные кровотечения - часто наблюдаются из варикозно расширенных вен пищевода, при их разрыве у больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени).
II. Соберите анамнез заболевания:
Необходимо выяснить время первых признаков заболевания, возможную причину их возникновения. Наиболее частой причиной является инфекционный фактор (вирусное происхождение). В 40-80% случаев хронический гепатит является исходом острого эпидемического или сывороточного гепатита. Сроки развития хронического гепатита от момента заболевания до возникновения первых признаков различны, могут быть от нескольких месяцев до многих лет. При гепатитах вирусной этиологии длительное персистирование вируса в клетках печени с прогрессирующим цитопатическим действием ведет в свою очередь к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. Кроме вирусного хронического гепатита в настоящее время выделяются лекарственный и аутоиммунный гепатиты, алкогольное поражение печени. Причиной поражения паренхимы печени могут явиться такие инфекционные заболевания как бруцеллез, сифилис, туберкулез, малярия и др. При расспросе необходимо выяснить возможность контакта больного с лекарственными (аминазин, сульфаниламиды, антибиотики, хлороформ и др.), промышленными (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка и др.) и пищевыми ядами (отравление ядовитыми грибами, которые содержат гепатотропные яды - гельвеловую кислоту и аманитотоксин). Гепатотропные яды обладают способностью не только прямого токсического действия на гепатоциты, но и вызывают поражение гепатоцитов через повышение чувствительности организма в целом (токсико-аллергическое воздействие). Следует выяснить причину заболевания, связанную с белково-витаминной недостаточностью, т.е. развитие поражения печени на почве обменных нарушений, а также при жировой дистрофии печени и амилоидозе. Прогрессирование заболевания, фиброза на фоне воспалительно-дистрофических и некротических процессов ведет к структурной перестройке клеток печени и образованию цирроза. Хронический холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь ведут к обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящей к застою желчи, холестазу и развитию холестатического, вторичного билиарного цирроза печени, возможно и первичное развитие билиарного цирроза печени, без предшествующей патологии желчевыводящих путей.
III. Соберите анамнез жизни:
Следует выяснить факторы, способствующие развитию хронического гепатита и цирроза: употребление алкоголя, контакт с промышленными ядами, бытовые пищевые и лекарственные отравления, отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства). Характер питания, недостаточность белкового питания, уменьшение в рационе витаминов также имеют немаловажное значение.
IV. Проведите общий осмотр больного:
Положение больного - активное, при печеночной коме – пассивное. Состояние питания - отмечается резкое похудание больного при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер “пергаментной”.
Общий осмотр больного
· Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и слизистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопления в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В основе механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена: 1. Захват билирубина печеночной клеткой. 2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците. 3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков. Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности. · Цианоз — для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5% крови сердечного выброса. · Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т. е. на сосудистой территории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению количества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов. · Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличением количества эстрогенов. · Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкожных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром может выражаться массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибриногена. Низкий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к снижению свертываемости крови.
· Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образований на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о резком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза. · Пальцы в виде “барабанных” палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникновение их нарушением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровообращения. · Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у мужчин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обусловлены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса.
V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:
При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у больных циррозом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды.
VI. Проведите обследование органов дыхания:
При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у больных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие правостороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лимфатические пути.
VII. Проведите обследование органов пищеварения:
Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными сосочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти изменения связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови. Осмотр живота - при осмотре живота у больных хроническим гепатитом имеется выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Более выраженная выпуклость в правом подреберье и подложечной области особенно видна при определении дыхательной подвижности нижнего края печени. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены. Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезенки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в размерах за счет скопления асцитической жидкости, в горизонтальном положении живот распластан - “лягушачий”, в вертикальном - живот выглядит отвислым, т. к. жидкость стекает вниз. Выбухание пупка связано с увеличением внутрибрюшного давления. Увеличение живота обусловлено накоплением асцитической жидкости в брюшной полости. Механизм развития асцита при циррозе связан: 1. С повышением давления в системе портальной вены. 2. С нарушением деятельности печени, обуславливающей гипо-альбуминемию. 3. С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек. Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке - один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представляет собой развитие анастомозов между системами воротной, верхней полой и нижней полой вены. Симптом “голова медузы”. Расширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анастомозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы. Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живота отмечается увеличение печени и селезенки.
VIII. Проведите обследование печени и селезенки:
Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть различной. Иногда печень занимает всю левую половину живота. Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности. Пальпация печени: При увеличенной печени при хроническом гепатите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край болезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закругленный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный. Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подреберье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначительно, а при циррозе печени достигает больших размеров. Перкуссия селезенки: При перкуссии находим увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см. Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени.
IX. Поставьте предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной патологии печени. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, характере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания. Хронический гепатит: Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа). Аутоиммунный. Лекарственный. Цирроз печени: Этиологически ( с установленным этиологическим фактором, вирусный, алкогольный и неизвестной этиологии). Морфологически ( мелко и крупноузловой, смешанный). Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, холестаза, гепато-целлюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п. Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).
X. Оцените данные лабораторных исследований:
Проведите анализ функциональных проб печени: Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов. В результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) способность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связанного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени. Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтезированных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происходит образование белков собственной ткани, также и белков крови: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия. При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гипергаммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Становятся положительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый индекс (70—80 %). При циррозе печени общее количество белка значительно падает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый индекс. Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы. Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (которая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выраженное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем сахара в крови значительно выше нормы и снижение уровня галактозы в крови наступает медленно. Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, a-липопротеидов ниже 25-30%, b-липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови. Ферментативная функция печени: Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других. Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5). Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определение ее включается в число обязательных проб. Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повышение его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепатите. Обезвреживающая функция: При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, глицином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и циррозом резко снижается. Выделительная функция: При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нарушается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.
XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования
Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию печени, проходимость желчных путей и структуру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U131, Аu198 и др. Радиоизотопная гепатография: При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого у131, при определении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полувыведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значительно более поздним наступлением плато после достижения времени максимального накопления. При циррозах печени в большей степени снижается выделительная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов. Сканирование, сцинтиграфия: При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени. Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.
XII. Оцените данные эхографии печени:
С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов. Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута. Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб. Для хронического гепатита характерны следующие признаки: 1. Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенсационной мощности свыше 30 ЛБ; 2. Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см; 3. Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непостоянный признак); 4. Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению. Для цирроза печени характерно: 1. Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивлении (всегда цирроз печени); 2. Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки; 3. Расширение нижней полой вены; 4. Более выраженное увеличение толщины правой доли печени по сравнению с другими размерами; 5. Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.
XIII. Оцените результаты:
Цель занятия
Научиться обследованию больных с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным или бескаменным холециститом, выявлению основных симптомов заболевания, оценке их и умению, опираясь на данные лабораторных и инструментальных методов исследований (дуоденальное зондирование, УЗИ), поставить диагноз.
Практические навыки
На основании расспроса, осмотра, пальпации живота и дополнительных методов обследования студент должен уметь: 1. Выделить основные причины заболевания желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом. 2. Выделить основные жалобы, характерные для заболеваний желчевыводящих путей. 3. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, пальпацию живота и выявить симптомы заболеваний желчевыводящих путей. 4. Оценить данные фракционного дуоденального зондирования. 5. Оценить данные холецистографии, ультразвукового исследования. 6. Расшифровать данные исследования билирубинового обмена и определить их диагностическое значение. 7. Уметь обосновать диагноз.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения (кафедра нормальной анатомии). 2. Знание патологической физиологии органов пищеварения (кафедра патологической физиологии). 3. Умение провести расспрос, осмотр и пальпацию живота больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтики внутренних болезней). 4. Умение расшифровать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (кафедра пропедевтики внутренних болезней).
Вопросы для контроля исходных знаний
1. Что такое желчнокаменная болезнь? 2. Какие причины способствуют возникновению желчнокаменной болезни? 3. Каков механизм образования холестериновых камней в свете современной теории холелитиаза? 4. Каков состав желчных камней? 5. Назовите жалобы, предъявляемые больными с желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом. 6. Что такое печеночная колика? Объясните механизм ее возникновения. 7. Какие симптомы характерны для желчнокаменной болезни, калькулезном холецистите при общем осмотре? 8. Какие симптомы выявляются при пальпации при желчнокаменной болезни, калькулезном холецистите? 9. Назовите осложнения желчнокаменной болезни. 10. Какие инструментальные методы проводятся с диагностической целью при желчнокаменной болезни? 11. Какие контрастные вещества используются при проведении холецистографии? 12. В чем ценность хроматического дуоденального зондирования? 13. Назовите изменения, характерные для желчнокаменной болезни, при фракционном дуоденальном зондировании. 14. С какой целью проводится микроскопическое исследование желчи? 15. С какой целью проводится биохимическое исследование желчи? 16. Какие показатели билирубинового обмена характерны для желчнокаменной болезни? 17. При какой патологии появляется связанный билирубин и желчные пигменты в моче? 18. При какой патологии отсутствует стеркобилин в кале? 19. Какие причины способствуют развитию хронического холецистита? 20. Дайте определение хроническому бескаменному холециститу. 21. Какой вид бактериальной флоры способствует поражению желчного пузыря и протоков? 22. Какие жалобы предъявляют больные с хроническим бескаменным холециститом? 23. Какие симптомы характерны при общем осмотре и осмотре живота у больных с хроническим бескаменным холециститом? 24. Какие симптомы выявляются при пальпации живота у больных с хроническим холециститом? 25. Какие лабораторные исследования необходимо провести для диагностики хронического калькулезного и бескаменного холециститов? 26. Как изменяются показатели исследования желчи при фракционном дуоденальном зондировании? 27. Как изменяются показатели крови при обострении хронического холецистита?
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ И БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Опросите больного, выявите жалобы, анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию — составьте предварительный диагноз. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные), поставьте окончательный диагноз.
I. Проведите опрос больного и выявите жалобы: Боль в животе: · локализация — в правом подреберье; · характер — острые, сильные; · иррадиация — вверх и вправо, под правую лопатку, в правое плечо, шею, челюсть; · продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней; · причины возникновения боли — погрешность в диете (прием жирной пищи,алкоголя), тряская езда, обильный прием пищи. При желчнокаменной болезни (калькулезном холецистите) часто развивается приступ печеночной (желчной) колики: внезапно, в правом подреберье, начинается интенсивная, “режущая” боль с иррадиацией в правое плечо, лопатку, которая возникает в результате перемещения мелких камней в область шейки желчного пузыря или непосредственно в пузырный проток. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Причиной боли является спастическое сокращение желчного пузыря и повышение давления в нем из-за механического препятствия оттоку желчи, а также рефлекторного спазма, вследствие раздражения нервных элементов пузырного протока. Боль сопровождается тошнотой, повторной рвотой, ознобом, лихорадкой. При хроническом бескаменном холецистите больные ощущают тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые возникают через 1-3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Возникновение боли обусловлено воспалительным поражением стенки желчного пузыря и его рефлекторным спазмом.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 90; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.248.162 (0.169 с.) |