Диагностика, первая врачебная помощь

ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ

В зависимости от уровня повреждения ЦНС может быть несколько степеней нарушения сознания. Степени нарушения сознания

• Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, характе­
ризующееся снижением внимания и выраженной сонливостью

• Ступор — повышенная сонливость, при которой больной может
быть разбужен лишь временно при помощи словесного обращения или
прикосновения.

• Сопор — глубокий патологический сон, при котором ребенок безу­
частен к окружающему, просыпается только при действии резких разд­
ражителей.

• Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогно-
,юм, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной
yi ратой адекватной реакции на внешние раздражители.

Особой формой нарушения сознания выступает делирий. Это глубо­кое помрачение сознания, связанное с галлюцинациями, характеризует­ся бессвязной речью и нередко двигательным беспокойством.

КОМА

Классификация ком по этиологии

• Метаболические комы возникают при заболеваниях внутренних
органов (диабетическая, гипогликемическая, хлорпеническая, печеноч­
ная, уремическая).

• Неврологические комы (апоплексическая, травматическая, терми­
ческая, при электротравме, эпилептическая).

• Инфекционно-неврологические комы (при менингите и энцефа­
лите).

Глубину расстройства сознания определяют по результатам оценки 4-х неврологических функций: рефлекторной реакции на раздражение и боль; состоянию и реакции зрачков; движению глазных яблок; поло­жению конечностей и их двигательной активности.

Классификация ком по степени тяжести

• Кома I степени (легкая). Больной без сознания, произвольные дви­
жения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена на запах
нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожиль­
ные рефлексы снижены, реакция зрачков на свет вялая, сохранены кор-
неальные рефлексы.

• Кома II степени (умеренная) Реакция на внешние раздражители
отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания
нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстро­
ены.

• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, корнеальные реф­
лексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы.

• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены,
самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддер­
живается только вазопрессорами.

Клиническая картина и диагностика

Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Не­обходимо оценить анамнестические данные — падение, ушиб; перене­сенные инфекции; перегревание (душное помещение, инсоляция); забо­левания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недос­таточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др.

Выполняют оценку состояния кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность). Определяют запах выдыхае-

мого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обращают внимание на позу больного.

У детей первого года жизни при коме неясной этиологии следует, прежде всего, подумать о первичном или вторичном повреждении ЦНС на фоне инфекционного процесса, в возрасте 1-5 лет — о коме, обуслов­ленной случайным отравлением, в возрасте старше 6 лет неврологичес­кие нарушения наиболее часто бывают вызваны травмой.

Неотложная помощь при коме

• Незамедлительно выполняют мероприятия по поддержанию опти­
мального кровообращения и дыхания.

• Обеспечивают проходимость дыхательных путей (положение боль­
ного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи), на­
чинают оксигенотерапию.

• Выполняют постановку желудочного зонда.

• При остановке сердца и дыхания выполняют комплекс первичной
сердечно-легочной реанимации.

• При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический
шок) обеспечивают доступ к вене для проведения инфузионной тера­
пии кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раст­
вор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и
диуреза;

• При прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, ги-
повентиляция, цианоз) осуществляют интубацию трахеи и переводят
больного на ИВЛ.

• По коррекции гипогликемии, высоковероятной при коме (так же,
как и терапия exjuvantibus при подозрении на гипогликемическую кому)
осуществляют в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг.

• Для нормализации температуры тела при гипотермии (температу­
ра тела ниже 35 °С) осуществляют согревание больного (закрывают,
ставят грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше
38,5 °С) вводят жаропонижающие препараты.

• При судорогах не метаболического генеза осуществляют введение
противосудорожных препаратов.

Больных немедленно госпитализируют в реанимационное отделе­ние. Транспортировка больного осуществляют в горизонтальном поло­жении с приподнятым ножным концом; голова ребенка должна быть повернута набок. Во время перевозки необходимо обеспечит продолже­ние инфузионной терапии, оксигенотерапии, ИВЛ, подготовить все для СЛР.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

При несоблюдении больным с сахарным диабетом рекомендаций врача могут развиться диабетические комы. Классификация диабетических ком

• Кетоацидотическая кома. Она развивается в 90% случаев диабети­
ческих ком.

• Гиперосмолярная кома. Она обычно развивается, при дополни­
тельной потере жидкости, кроме полиурии. Выражен эксикоз при отсу­
тствии ацидоза, рано появляется неврологическая симптоматика; сахар
резко повышен, рано снижается АД.

• Лактатацидотическая кома. Развивается на фоне гипоксемии (по­
роки сердца, анемия, пневмонии). В клинической картине на первое
место выходят мышечные боли, боли в области грудной клетки, патоло­
гические типы дыхания, тахикардия при минимальной дегидратации.

• Гипогликемическая кома. Она возникает при снижении сахара ни­
же 3 ммоль/л как результат нерациональной инсулинотерапии (диффе­
ренцировать с эпилепсией). Клиника обусловлена нейрогликопенией
(головная боль, рвота, нарушение поведения, галлюцинации, судороги).
Одновременно гиперадреналинемия обусловливает беспокойство,
бледность, пот, тремор, чувство голода, тахикардию, повышение АД.

Дифференциальная диагностика диабетических ком Для определения лечебной тактики необходимо, в первую очередь, дифференцировать кетоацидотическую (диабетическую) и гипоглике-мическую комы.

Помимо особенностей, касающихся начальных проявлений (состоя­ние кожи, наличие запаха ацетона изо рта, АД, диурез, уровень глике­мии), диабетические комы отличаются характеристикой дыхания, тону­са глазных яблок, пульса и лабораторными показателями (кетонемией, рН крови, сывороточным уровнем мочевины, лактата, натрия и калия, осмолярностью плазмы).

Неотложная помощь при кетоацидотической коме Необходимо промыть желудок 2-4% содовым раствором (100 мл/год), ввести клизму с 2-4% раствором соды. Внутривенно струйно вводят инсулин 0,1 ЕД/кг с последующей коррекцией дозы по уровню глике­мии.

Лечение комы П-Ш степени необходимо проводить в реанимацион­ном отделении. Если до больницы более одного часа пути, дома или в машине скорой помощи начинают введение 0,9% раствора натрия хло­рида 10 мл/кг в час. Инсулин вводят в/в по прибытии в больницу по схеме. Когда сахар снижается до 14 ммоль/л, начинают вводить 5% глю­козу в соотношении 1:1с 0,9% р-ром NaCl. Одновременно с инсулином

начинают и введение препаратов калия (3-5 ммоль/кг в сутки). Пока­зан прием витаминов группы В, С; оксигенотерапия. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме

Лечение начинают с инфузионной терапии 0,45% раствором натрия хлорида до 1/4 суточного объема за 6 ч. Стартовые дозы инсулина в 2 раза ниже (0,05 ЕД/кг), так как больные очень чувствительны к инсу­лину, поэтому быстрое снижение глюкозы может вызвать отек головно­го мозга.

Неотложная помощь при лактатацидотической коме Лечение начинают с ликвидации ацидоза введением 4% раствора со­ды внутривенно, введения плазмы при выраженных циркуляторных на­рушениях.

Неотложная помощь при гипогликемической коме При тяжелой гипогликемии (больной без сознания) вводят в/в раст­вор 20-40% глюкозы. На догоспитальном этапе можно использовать глюкагон в/м, п/к, или в/в: детям до 10 лет — 0,5 мг, старше — 1 мг. При отсутствии эффекта вводят преднизолон. При присоединении судорог (т.е. при появлении симптомов отека головного мозга) выполняют ин­тубацию трахеи, в/в вводят маннит.