![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Обоснование клинического диагноза. ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
На основании жалоб на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, насморк, усиливающиеся ночью. На основании истории развития настоящего заболевания. Больна с 10.11.2003, когда после водных процедур на фоне повышения температуры до 38,2° С появились кашель с незначительным отделением слизистой мокроты, насморк, была 3-кратная рвота. 11.11.03 температура 36,8° С, появились признаки бронхообструкции. На дому получила сальбутамол, нимулид, супримолор, лазолван, интал. Поступила в пульмонологическое отделение с катаральными симптомами и признаками бронхообструкции. Данных объективного исследования. Дыхание через нос затруднено. Кашель с небольшим отделением слизистой мокроты. Дыхание пуэрильное, равномерное по всей поверхности лёгких, одинаковое в симметричных участках, слева в нижней доле выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. На основании динамики патологических симптомов за время наблюдения На фоне назначенного лечения кашель и насморк уменьшились, исчезли хрипы в лёгких. На основании данных дополнительного исследования Рентгенограмма органов грудной полости от 12.11.03 Лёгочная ткань повышенной прозрачности, слева над диафрагмой участок сниженной прозрачности с усиленным лёгочным рисунком, без чётких границ. Купол диафрагмы здесь дифференцируется нечетко. Синусы свободны. Сердце в пределах нормы. Заключение: Бронхопневмония слева. Можно поставить следующий диагноз- Бронхопневмония в нижней доле слева, внебольничная, средней тяжести, дыхательная недостаточность 0-I. На основании аллергологического анамнеза: приступы бронхиальной астмы и аллергического ринита на рыбу, яйцо и шерсть домашних животных, домашнюю пыль. На медикаменты аллергии нет. На основании анамнеза - Бронхиальная астма с 2 лет. Приступы 2 раза в месяц по 1-2 дня, бывают ночью. Вне обострения постоянный сухой кашель днём. Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, межприступный период, полисенсебилизация. Аллергический ринит. Аденоиды I. Дифференциальный диагноз. Многие заболевания легких могут иметь сходную с пневмонией симптоматику. Так, при инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза имеется большое сходство клинико-рентгенологической симптоматики с пневмонией. Однако в первом случае больные предъявляют меньше жалоб, нередко не чувствуют себя больными, а изменения в легких являются случайной находкой рентгенологов. Туберкулезный инфильтрат имеет более четкие контуры, округлую или овальную форму; нередко виден симптом "дорожки", идущей к корню легкого, наличие плотных кальцинатов. Туберкулезные изменения локализуются по преимуществу во втором или шестом сегментах, а пневмония определяется в базальных сегментах и в прикорневой зоне.
Следует иметь в виду, что под маской острой пневмонии могут скрываться обострения ряда хронических бронхолегочных процессов: бронхоэктазов, хронического абсцесса, кист легкого. Под маской острой пневмонии могут протекать заболевания, вызывающие сдавление бронхов увеличенными лимфоузлами с последующим ателектазом и развитием пневмонии. Это может быть при лимфогранулематозе, туберкулезе лимфоузлов. Этиология. К настоящему времени известно большое число возбудителей пневмонии: бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, микоплазма, легионелла, хламидии, простейшие. Клиническая симптоматика болезни, характер морфологических изменений в легких, особенности течения заболевания, его осложнения во многом определяются именно свойствами возбудителя. Поэтому так важна этиологическая диагностика пневмоний. Основными возбудителями острой пневмонии являются пневмококки различных типов (80-90% острых пневмоний); другие наиболее частые бактериальные агенты: стафилококки (0,4-5%), клебсиелла пневмонии (1-2%), гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера), стрептококки (1%). Пневмококки, клебсиелла (палочка Фридлендера), гемофильная палочка, кишечная палочка (Е. coli) не образуют экзотоксины, чем и объясняются общие морфологические проявления вызываемых ими пневмоний. Стафилококки и стрептококки выделяют экзотоксин, который определяет некротическую реакцию легочной ткани. Развитию пневмонии чаще всего способствуют вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы. Чисто вирусные пневмонии встречаются крайне редко, чаще наблюдаются вирусно-бактериальные пневмонии. Роль вирусов сводится к снижению иммунитета, нарушению нервной регуляции бронхиального тонуса и микроциркуляции и первичному поражению бронхиального или альвеолярного эпителия, что способствует проникновению бактериальной флоры в легочную ткань. Таким образом, вирусная инфекция способствует бактериальному инфицированию легких, накладывая свой отпечаток на течение пневмонии.
Патогенез. Развитие пневмонии находится в прямой зависимости от состояния макроорганизма (в первую очередь его иммунологической реактивности) и агрессивных свойств микробного возбудителя. С этих позиций крупозная пневмония рассматривается как результат гиперергической реакции, а очаговые пневмонии - как проявление нормо- или гипоергических реакций макроорганизма на инфекционный агент. Есть и другая точка зрения - крупозная пневмония вызывается более патогенными штаммами пневмококков. Микроорганизмы могут попадать в легкие различными путями бронхогенным, гематогенным и лимфогенным. Гематогенное поступление имеет место при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а лимфогенное - при ранениях грудной клетки. Но основной путь поступления инфекции - бронхогенный (ингаляционный и аспирационный). Естественно, что при этом велико значение состояния дыхательных путей. Защитные механизмы органов дыхания включают мукоцилиарный аппарат, фагоцитарную активность нейтрофилов, специфический иммунный ответ (Т-, В-лимфоциты, иммуноглобули-ны А и G), биологически активные вещества, альвеолярные макрофаги, сурфактант и др. Нарушение их ведет к обтурации бронхиального дерева и способствует развитию инфекционного процесса в респираторных отделах. Уменьшению активности защитных факторов системы дыхания способствует курение и вдыхание токсических или раздражающих веществ, нарушение гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях, хронические истощающие заболевания (алкоголизм, сахарный диабет и др.). Предрасполагающими к развитию острой пневмонии факторами могут быть переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение. При крупозной пневмонии возбудители заболевания попадают непосредственно в альвеолы, оказывая на них резкое токсическое действие. В результате местного раздражения развивается серозный воспалительный отек с усиленным размножением микроорганизмов, располагающихся по периферии отека. Процесс распространяется путем расплывания отечной жидкости из пораженных альвеол в соседние межальвеолярные поры Кона. Характерной является быстрота образования выпота, большое содержание в нем фибрина, что значительно затрудняет фагоцитоз микробов нейтрофилами и обеспечивает массивность поражения легочной ткани (как минимум - сегмент, нередко - целая доля легкого). Для крупозной пневмонии характерно малое поражение бронхов, которые остаются проходимыми. При очаговых пневмониях в зоне воспаления под действием микробного экзотоксина происходит быстрое образование очага некроза и ограничение участка воспаления от окружающей ткани. В большинстве случаев начальный воспалительный процесс развивается в бронхах. Очаги имеют небольшие размеры, занимая ацинус или дольку, но иногда сливаются, образуя более крупные очаги, и могут захватывать целую долю.
Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются преимущественно интерстициальными изменениями, когда отмечаются отек и инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, перибронхиальной и периваскулярной ткани. Эти изменения вряд ли можно отнести к понятию "пневмония", так как они не являются процессом в респираторном отделе легких.
Лечение. Лечение острой пневмонии должно быть ранним и комплексным. Проводить его предпочтительно в стационарных условиях. В любом случае необходим постельный режим на период высокой лихорадки и щадящий - на весь период повышения температуры. Раннее начало лечения предупреждает развитие осложнений, переход процесса в затяжной или хронический. Комплекс лечения при острой пневмонии включает борьбу с инфекцией и интоксикацией, восстановление бронхиальной проходимости, нормализацию иммунологической реактивности и активизацию защитных сил организма, ускорение регенераторных процессов, лечение осложнений. Имеют большое значение правильное питание и уход за больным острой пневмонией, которые включают: просторное помещение с хорошей вентиляцией и освещением, свежий прохладный воздух, уход за полостью рта и обильное питье до 2,5-3 литров в день (морсы, жидкие фруктовые, овощные, ягодные соки); диета с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов; регулирование функции кишечника (чернослив, отварная свекла с растительным маслом натощак, кефир, простокваша или слабительные средства, очистительные клизмы). Ведущую роль при лечении острой пневмонии имеет антибактериальная терапия. Основными принципами антибактериальной терапии являются: - выбор наиболее активного и менее токсичного препарата; - определение оптимальных доз и методов введения; - своевременное начало и достаточный курс. При проведении антибактериального лечения предпочтительна монотерапия. Дозы антибиотиков должны быть оптимальны и достаточны, так как низкие дозы ведут к селекции устойчивых микробных мутантов, снижению клинического эффекта. Это положение сохраняет силу и при комбинированной антибактериальной терапии необходимо использовать полные терапевтические дозы компонентов. Лечение острой пневмонии лучше всего начинать с назначения антибиотиков бактерицидного действия.
Так как в большинстве случаев пневмония имеет пневмококковую природу, антибактериальную терапию целесообразно начинать с макролидов. Препаратами резерва во всех случаях являются цефалоспорины: цепорин, цефалексин, цефамезин (кефзол), а также эритромицин. Медикаментозное лечение острой пневмонии наряду с этиотропной (антибактериальной) терапией включает в себя патогенетическое и симптоматическое лечение: дезинтоксикационные и противовоспалительные средства, бронхолитические и отхаркивающие препараты, сердечно-сосудистые, иммуномодуляторы, оксигенотерапию. Для улучшения дренажной функции бронхов и восстановления бронхиальной проходимости показано применение бронхолитических средств и отхаркивающих препаратов. В комплексном лечении пневмонии важную роль играет нормализация иммунных механизмов защиты и неспецифической реактивности организма (тималин, Т-активин, продигиозан, гамма-глобулин, экстракт алоэ, ФиБС и др.). На всех этапах лечения острой пневмонии, особенно в начале заболевания, показана активная оксигенотерапия. В период активного воспалительного процесса (экссудация и отечность ткани легкого, нарушение капиллярного кровообращения) хороший эффект оказывает электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) на область очага воспаления, ультрафиолетовое облучение грудной клетки эритемными дозами кварца (3-5 процедур). С 7 - 10-го дня болезни, в период рассасывания инфильтрации в легких, предпочтительно назначение микроволн (СВЧ-терапия), электромагнитных волн дециметрового диапазона, индуктотермии. В этот период эффективно назначение электрофореза с ионами кальция, магния, йода и др. В комплекс лечебных мероприятий на ранних этапах болезни должна включаться дыхательная гимнастика, способствующая улучшению дренажной функции бронхов, уменьшающая образование плевральных спаек. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ Стол № 16 Режим общий. Макропен по 200 мг 3 раза в день в течение 14 дней, Беродуал по ингаляционно по 2 дозы 4 раза в день, Лазолван 15 мг 3 раза в день, Бекотид по одной ингаляции 3 раза в день. Виферон по 1 суппозиторию в задний проход на ночь, Физиотерапевтические процедуры: ДМВ “Ранет” на корни лёгких 10 дней, массаж грудной клетки № 7
Диспансеризация и рекомендации для родителей. Прогноз благоприятный. После выписки рекомендуется продолжать базисное лечение бронхиальной астмы бекотидом, беродуалом, лазолваном, при приступах – ингаляции сальбутамола. Избегать ОРЗ, контактов с аллергенами. В плане реабилитационных мероприятий желательным этапом лечения острой пневмонии является санаторно-курортное лечение. Оно должно проводиться в основном в местных санаториях, но могут использоваться и климатические курорты в условиях низкогорья, в лесных зонах, на Южном берегу Крыма. Горные курорты находятся в основном на Кавказе, в Киргизии, Алтайском крае. Степные курорты расположены в Оренбургской области, Башкирии, Казахстане и Западной Сибири (Абастумани, Теберда, Домбай, Боровое и др.).
Осмотр участковым педиатром сразу после выписки и через 1 месяц.
Эпикриз. Власова Анастасия Владимировна, 6 лет. Находится на лечении в пульмонологическом отделении РОДКБ с 11.11.03 с диагнозом: Бронхопневмония в нижней доле слева, внебольничная, средней тяжести, дыхательная недостаточность 0-I. Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, межприступный период, полисенсебилизация. Аллергический ринит. Аденоиды I. Заболела остро 10.11.03, когда появилось повышение температуры тела до фибрильных цифр, кашель с мокротой, насморк. Поступила в пульмонологическое отделение с катаральными симптомами и признаками бронхообструкции. Объективно при поступлении состояние средней тяжести, в лёгких дыхание жесткое, множественные сухие свистящие хрипы, дыхание затруднено, кашель влажный частый. Рентгенограмма органов грудной полости от 12.11.03 Лёгочная ткань повышенной прозрачности, слева над диафрагмой участок сниженной прозрачности с усиленным лёгочным рисунком, без чётких границ. Купол диафрагмы здесь дифференцируется нечетко. Синусы свободны. Сердце в пределах нормы. Заключение: Бронхопневмония слева. Проводилось лечение Стол № 16 Режим общий. Макропен по 200 мг 3 раза в день в течение 14 дней, Беродуал по ингаляционно по 2 дозы 4 раза в день, Лазолван 15 мг 3 раза в день, Бекотид по одной ингаляции 3 раза в день. Виферон по 1 суппозиторию в задний проход на ночь в течение 10 дней, Физиотерапевтические процедуры: ДМВ “Ранет” на корни лёгких 10 дней, массаж грудной клетки № 7 После проведённого лечения состояние улучшилось: температура нормализовалась, кашель стал сухой редкий, насморк уменьшился. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 24.11.03 инфильтрация в левом лёгком исчезла, незначительное усиление лёгочного рисунка. В остальном без особенностей. Рекомендовано выписать под наблюдение участкового педиатра. После выписки рекомендуется продолжать базисное лечение бронхиальной астмы бекотидом, беродуалом, лазолваном, при приступах – ингаляции сальбутамола. Избегать контактов с аллергенами, ОРЗ. Санаторно-курортное лечение.
Литература. 1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатора, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002 2. Детские болезни, Исаева Л.А. М., 1997 3. Лечение болезней внутренних органов, Окороков А.Н., М., 1998
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; просмотров: 257; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.149.253.239 (0.041 с.) |