Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Разворот таза и «разновысокость» ног
Плоскостопие у детей с МДМ никогда не развивается симметрично. Одна стопа (обычно левая) имеет более высокие своды, чем другая. Это эквивалентно разной толщине подметок и каблуков обуви. В результате при ходьбе и стоянии на подвздошные кости справа и слева через бедра нагрузка распределяется неравномерно, вследствие чего крыло одной подвздошной кости немного поворачивается вниз и назад, а другой — вверх и вперед. В этот процесс вовлекаются поясничные позвонки и окружающие их мышцы. Последние, блокируя суставы поясничных позвонков, в определенной мере препятствует этому развороту. В некоторой степени в этом участвуют и мышцы тазового дна. В итоге длина одной ноги как сегмента тела при измерении оказывается меньше или больше другой на 1—3 см. Величина этого функционального укорочения зависит от угла разворота костей таза, а он — от величины и асимметрии плоскостопия. Если уплощение сводов стоп практически одинаково и справа, и слева, то разницы в длине ног не обнаруживается. При односторонней варусной или вальгусной установке стопы «разновысокость» ног диагностируется всегда. Описанное явление обычно сопровождается функциональным блокированием суставов шейного отдела позвоночника, чаще всего — атлантозатылочного. По данным наших исследований, у 40% всех обследованных детей в возрасте 3—7 лет при изучении подошвенных рефлексов отмечены пирамидные знаки, развивающееся плоскостопие и «разновысокость» ног. Эти признаки всегда имеются у детей с МДМ, разумеется, в разной степени выраженности. При диагностировании плоскостопия мы убедились в том, что оно практически никогда не бывает абсолютно симметричным. Иными словами, высота внутренних продольных сводов стоп справа и слева, как правило, различается на 0,5—1 см. Это можно объяснить асимметричностью пирамидного контроля, а также тем, что у любого человека, в зависимости от того -38- правша он или левша, какая-то из ног является «более опорной», и ее своды испытывают большую статическую нагрузку. Это далее приводит к небольшому развороту тазового кольца в сторону более плоского свода назад и вниз, в результате происходит функциональное укорочение конечности как сегмента тела. Разумеется, длина костей при этом не изменяется. Кроме того, за этим следует небольшая сколиотическая деформация позвоночника, которая тоже носит функциональный и обратимый характер и, разумеется, не является истинным сколиозом. В своей прдктической работе мы сплошь и рядом встречаемся с ситуациями, когда детям в возрасте 2—5 лет для профилактики и коррекции плоскостопия назначают ортопедические стельки. Считая это недопустимым и антифизиологичным, полагаем уместным процитировать М. В. Волкова и В. Д. Дедову, издавших учебник «Детская ортопедия», рекомендованный в качестве учебника для студентов педиатрических и медицинских институтов [М.: Медицина, 1980.—С. 123].
Страх родителей и их раннее обращение по поводу «самостоятельно диагностированного плоскостопия» у детей первых 4 лет жизни чаще всего не оправданы, так как свод стопы ребенка в этом возрасте еще не сформирован и уплощение является физиологическим. Основное лечение плоскостопия у дошкольников необходимо направить на укрепление естественного мышечного свода стоп, не прибегая к назначению супинаторов. Со своей стороны, мы полагаем, что если в период формирования сводов стоп у ребенка имеется недостаточность пирамидной системы, то это несоответствие необходимо срочно корригировать и назначать специальные упражнения для развития сводов стоп. Если не обратить на это внимания, а возложить все надежды на стельки-супинаторы, то можно уничтожить всякие предпосылки для формирования сводов стоп. Подводя краткий итог описанию нарушений роста и развития ОДА, которые часто выявляются у детей, перенесших интранатальные повреждения ЦИС, и практически всегда имеются у детей с МДМ, мы считаем, что по своей сути и механизмам развития они являются нейроортопедическими. Иными словами, развитие этих дефектов определяется теми нарушениями нервной регуляции, которые были предопределены интра- или (иногда) постнатальными повреждениями нервной регуляции. Поэтому часто встречающийся в амбулаторных картах, выписках из них и другой медицинской документации «диагноз» «нарушение осанки» является слишком аморфным, неконкретным и нуждаетея, в уточнении.
-39- У всех детей с МДМ выявляются различные полиморфные вегетативные нарушения, которые при дефиците внимания со стороны врачей, родителей и персонала детских дошкольных учреждений обычно принимают за индивидуальные особенности поведения и реакций ребенка. Обычно выявляемые признаки — повышенная потливость, акроцианоз, лабильность пульса — не дают права ставить диагноз МДМ. Поэтому в своих исследованиях мы опирались на те стойкие постоянные или приступообразные комплексы вегетативных расстройств, которые укладываются в картину определенного синдрома и нарушают адаптацию ребенка: головные боли, вегетативно-сосудистые дистопии, вертебрально-базилярная недостаточность, метеозависимость, гипертензивные кризы и обмороки. Выраженность клинической симптоматики зависит от многих факторов, в том числе от возраста и функционального состояния ребенка. Умственные, эмоциональные и физические перегрузки, инфекционные заболевания, как правило, вызывают ее усиление. Мы обратили внимание на то, что наиболее яркая картина вегетативных нарушений практически всегда сочетается с наиболее выраженными изменениями на спондилофаммах шейного отдела позвоночника. Из их числа можно вьщелить следующие: выраженная нестабильность шейных позвонков (до 0,5—1 см), травматический подвывих атланта с расхождением его боковых масс, нестабильность атлантозатылочного сочленения и недостаточность срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье). Понятно, что указанные изменения не могут протекать скрыто и без последствий и, сами являясь результатом какого-то травматического повреждения (чаще всего интранатального), приводят к хронической травме позвоночных артерий. Рассматривая значение позвоночной артерии в происхождении вегетативных расстройств, мы должны отметить, что оно определяется не самой артерией как таковой. До сих пор в неврологии существует так называемый синдром позвоночной артерии, хотя терминологически, да и по сути, он нередко подвергается критике. Главное значение в условиях травмы шейных позвонков приобретают особенности иннервации стенок позвоночных артерий. Напомним, что каждая из позвоночных артерий густо оплетена волокнами вегетативного нерва (нерв Франка), берущим начало из верхнего и среднего шейных симпатических узлов соответствующей стороны, и -40- благодаря этому тесно связана с вегетативными нерва1ми, ин-нервирующими сердце, легкие, желудок и кишечник, а также сосуды вертебрально-базилярного бассейна. Поэтому при хронической травме позвоночных артерий, естественно, выявляются отраженные реакции этих органов. Это, например, происходит постоянно при нестабильности шейных позвонков. Особенности иннервации позвоночной артерии таковы, что даже минимальные ее травмы приводят к грубым нарушениям кровотока в вертебрально-базилярном бассейне. Как сообщает А. И. Кайсарова (1994), иногда эти расстройства гемодинамики приводят к гибели новорожденного, а иногда влекут за собой развитие неврологической симптоматики. Но существует и третий вариант, когда кровоизлияния в стенку позвоночной артерии вызывают столь же выраженные нарушения кровотока в вертебрально-базилярном бассейне (вследствие спазма его сосудов), но они успевают компенсироваться за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий. Дети обычно более или менее нормально растут и развиваются, неврологическая симптоматика остается нераспознанной, но под влиянием тех или иных внешних факторов имеющаяся неполноценность церебральных сосудов спустя иногда много лет может проявляться клинически, причем у каждого ребенка по-разному. Наиболее характерны головные боли, на высоте которых могут возникать приступы тошноты, рвоты, преходящие нарушения речи, зрения, чувствительности.
Приводим клинический пример. У пациента Д., 9 пет, в момент обращения к детскому невропатологу были жалобы на периодические, с частотой 1—2 раза в неделю, резкие головные боли, сопровождающиеся головокружениями и многократной рвотой, приносящей незначительное облегчение. Со слов родителей, головные боли чаще всего появляются в утреннее время, а их приступы учащаются к концу учебных четвертей. В школе мальчик учится хорошо: имеет хорошие и отличные оценки по истории, литературе, естествознанию. В то же время успеваемость по таким предметам, как математика, физика, иностранный язык снижена. При сборе анамнеза выяснилось, что ребенок родился в срок с массой тепа 3550 г. В процессе родов развилась слабость родовой деятельности, поэтому проводилась стимуляция. Родившись, закричал сразу, к груди приложен на 2-й день. Мать сообщила, что ребенок часто и несколько необычно запрокидывапчюлову назад в первые месяцы жизни. кроме-того, у него наблюдался тремор рук и подбородка при плаче и действии сильных внешних раздражителей
-41- (свет, звук и т. д.). Психомоторное и речевое развитие ребенка до года, со слов матери, было нормальным. Впервые головные боли появились после начала учебы в школе. Одновременно с ними родители обратили вниллание на необъяснимые периоды «плохого настроения», во время которых усиливалась головная боль и нередко появлялась рвота. Объективно на момент осмотра: физически и интеллектуально мальчик развит по возрасту. Контактен. На задаваемые вопросы отвечает адекватно и обстоятельно. Питание слегка повышено. Лицо несколько одутловато, под глазами — синеватая отечность. Хронических соматических и острых инфекционных заболеваний не вьЕявлено. О наличии каких-либо хронических заболеваний в поликлинической карте сведений нет.
Проведенный углубленный неврологический и ортопедический осмотр позволил выявить следующее. Состояние черепной иннервации — без патологических изменений. В то же время отмечено наличие негрубой рассеянной пирамидной симптоматики: присутствовали стертые рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона с обеих сторон; Мари-неску — Радовичи; отмечено наличие патологических син-кинезий. При пальценосовой пробе наблюдалось грубое промахивание, особенно справа. При обследовании ОДА констатировано нормальное развитие физиологических изгибов позвоночника, мышц туловища и плечелопаточных групп мышц, в то же время отмечено наличие продольного плоскостопия, которое сопровождалось функциональной «разновысокостью» ног на 1,5 см. Речевое развитие ребенка соответствовало его паспортному возрасту. На обычных и функциональных слондипограм-мах шейного отдела позвоночника выявлена переднезадняя нестабильность позвоночных двигательных сегментов С„_.^^, смещение боковой массы атланта вправо на 0,4 см (рис. 6). Указанные изменения свидетельствуют о повреждении связочного аппарата шейных позвонков и наличии ротационного подвывиха атланта. Эти изменения — явно травматического генеза, и сами по себе приводят К хронической травме позвоночных артерий, особенно при сгибании и разгибании шеи, со всеми вьбтекающими отсюда последствиями. При УЗДГ с функциональными пробами установлена асимметрия кровотока (справа на 21 % меньше, чем слева) в системах позвоночных артерий и затруднение венозного оттока из головного мозга (венозная дисгемия). В сосудах вертебрально-базипярного бассейна преобладали спастические реакции, что наводило на мысль о хронической травме нервов позвоночных артерий. Жалобы пациента, данные анамнеза, результаты клинического обследования, спондило- и доппперографии дали основание полагать, что у мальчика.имеются последствия -42-
Рис. 6. Больной Д., 9 лет. Ротационный подвывих I шейного позвонка со смещением (4мм) его правой боковой массы.
травмы шейного отдела позвоночника, сопровождающиеся периодически возникающей компрессией позвоночных артерий вертебрапьного генеза. Хроническая травма нервов позвоночных артерий приводит к патологической ирритации возбуждения на систему блуждающих нервов (и иннервируемых ими органов) и сосудов вертебрально-базипярного бассейна, что и приводит к явлениям, порождающим предъявленные при обращении жалобы. Ребенку была предложена следующая индивидуальная схема лечения и реабилитации. 1. Дифференцированная ЛФК, направленная на формирование сводов стоп, а также создание мышечного корсета -43- вокруг шейного отдела позвоночника. Упражнения должны выполняться ежедневно, в домашних условиях, под контролем родителей. 2. Ежедневный массаж мышц спины и шеи, выполняемый дома родителями (мать ребенка ранее закончила курсы массажа при СПбГПМА).
3. Дифференцированная мануальная терапия позвоночника с частотой один раз в 10—15 дней для устранения имеющихся дефектов осанки («разновысокости» ног, неблагоприятных разворотов таза и позвоночника) и профилактики потенциальных. 4. Два курса сосудистой терапии — кавинтон по 5 мг 2 раза в сутки + ноотролил по 1 капсуле (400 мг) 3 раза в сутки — продолжительностью 20 дней каждый, по курсу в конце каждого учебного полугодия. Контрольные осмотры ребенка проводили один раз в 2 мес. Во время первого контрольного осмотра родители ребенка сообщили, что частота приступов головных болей резко уменьшилась до 1 —2 в месяц. При неврологическом обследовании на фоне сохраняющихся патологических син-кинезий отмечено незначительное ослабление рефлексов пирамидного значения. Через 4 мес от начала коррекционных мероприятий патологические синкинезии не выявлялись; исчезли рефлексы пирамидного значения (Бабинского, Оппенгейма и Гордона), однако биологически зрелые стопные рефлексы еще не сформировались. Сохранялся нестабильный рефлекс Маринеску — Радовичи. При пальценосовой пробе по-прежнему отмечались промахивания- Спустя 8 мес от начала коррекции пирамидные знаки не выявлялись, синкинезии не отмечено, однако правильные стопные рефлексы еще не сформировались. Внутренние продольные своды стоп увеличились до высоты 1,5 см. «Разновысокости» ног не обнаружено. Со слов родителей, приступы головных болей возникали не чаще одного раза в месяц. Контрольный осмотр спустя год: патологических рефлексов не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные и живые. Стопные рефлексы живые и биологически зрелые. Высота внутренних продольных сводов стоп — на уровне 2 см. Со слов родителей, головные боли не беспокоят уже в течение 3 мес. Успеваемость в школе значительно повысилась: на момент осмотра ребенок практически по всем предметам имеет оценки «хорошо» и «отлично». На основании данных последнего осмотра родителям было предложено регулярно продолжать тренировку шейных мышц, а также упражнения для укрепления сводов стоп, учитывая падающую иа ребвмия.люмимо социальной (школьной), и ростовую нагрузку.. ."Креме л»гв, был дан совет ежемесячно в течение 10 дней проводить поддерживающие курсы массажа
-44- (по 30 мин на процедуру один раз в день). Следующий осмотр был назначен через 12 мес. При последнем контрольном осмотре патологических изменений нервной системы не выявлено. Не обнаружено и имевших место ранее ортопедических нарушений. За минувший год, со слов родителей, не отмечено ни одного эпизода головных болей. Успеваемость в шкоде стабильно держится на уровне не ниже оценки «хорошо». Мальчик активно занимается спортом, входит в школьную команду по плаванию. Ребенку и его родителям даны рекомендации в отношении дальнейшего режима труда и отдыха. У таких детей обычно обнаруживаются и симптомы инт-ранатального повреждения сегментарных структур спинного мозга, относящихся к шейному отделу: гипотрофия мышц плечевого пояса, гипотрофия надплечий и др. Это, видимо, обусловлено тем, что ткань спинного мозга в этом отделе также снабжается кровью из позвоночных артерий. У нас постоянно вызывает удивление диагноз «мигрень», который до сих пор распространен довольно широко [Лудян-ский Э. А., 1995]. У всех обращавшихся к нам детей с таким диагнозом и широким «набором» вегетативных расстройств, мы находили выраженную нестабильность шейных позвонков в разных позвоночных двигательных сегментах — от ат-Лантозатылочного до Суц. В то же время при анализе имеющейся медицинской документации видно, что немалый труд медработников был совершенно бесполезно затрачен на поиски причин Зтой мигрени как наследственно передающегося заболевания. Таким образом, травма нервного аппарата позвоночных артерий может вызывать как восходящие, так и нисходящие вегетативные реакции. Первые обусловлены ишемией вер-тебрально-базилярного бассейна и диэнцефальной области с ее вегетативными центрами; вторые — отраженными реакциями с шейных симпатических ганглиев, а также вегетативных ядер черепных нервов (в первую очередь блуждающих), что и обусловливает широкий спектр и самые разнообразные варианты симпатических и парасимпатических реакций. Результаты УЗД Г магистральных артерий шеи и головы, проведенные при наличии выраженных вегетативных жалоб, подтвердили данные спондилограмм и позволили обнаружить выраженную асимметрию кровотока по вертебральным артериям, нередко достигающую 45—50% и усиливающуюся при поворотах головы, неустойчивость тонуса сосудов бази-лярного бассейна и, как Правило, венозную, дисгемию. Последняя свидетельствует о затруднениях венозного оттока от -45- А. И. Кайсарова (1994) считает, что клинические проявления преходящих ишемий в бассейне сонных артерий у таких детей чаще всего объясняются развитием «синдрома обкрадывания». Ранее А. Ю. Ратнер этим же объяснял развитие миопии, у некоторых детей с травмами шейного отдела во время родов. В. А. Строганова (1994) считает, что у детей с нарушениями вертебрально-базилярной гемодинамики и легкими бульбарными расстройствами нередко возникают приступы пароксизмальной тахи- или брадикардии, у них выслушивается систолический шум в сердце, периодически определяется цианоз кистей, стоп. Такие симптомы у ряда детей могут развиваться как кардионейропатии. По ее мнению, нарушение секреции желудочного сока, склонность к спазмам желудка, желчного пузыря также можно соотнести с ишеми-чески-травматическими повреждениями спинного мозга на шейном и грудном уровнях. Происхождение вегетативных реакций у детей с МДМ, перенесших интранатальное повреждение, особенно шейного отдела, может быть обусловлено еще одним механизмом. Как известно, выше спинного мозга, в продолговатом мозге расположены двигательные и чувствительные ядра X пары черепных нервов — блуждающих нервов. Этот парный нерв имеет обширную «зону ответственности» и многофункционален. В его состав входят двигательные волокна, иннервирую-щие мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых складок. Кроме того, он содержит волокна, иннервирующие дыхательные органы, органы пищеварительной системы (секреторную и моторную деятельность до сигмовидной кишки), щитовидную и пара-щитовидную железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (см. рис. 12, стр. 78). Вегетативные преганглионарные волокна блуждающего нерва исходят из его дорсального ядра (продолговатый мозг). Переключение на постганглионарные волокна осуществляется в узлах висцеральных сплетений (чревное, брыжеечное и др.) и внутренних органов. В составе этого нерва волокна направляются к миокарду, гладким мышцам сосудов и внутренних органов. Стратегическая задача парасимпатической части блуждающего нерва — поддержание функции внутренней среды организма. Конкретные функции: замедление сердцебиений, расширение сосудов, сужение бронхов, усилейие перистальтики т'рубчатыхсрганов желудочно-кишечного тракта [Кар- -46- лов В. А., 1991]. Вегетативные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток околопозвоночных симпатических узлов и в составе ветвей блуждающего нерва направляются к сердцу, сосудам и внутренним органам. В процессе развития от блуждающего нерва отделяются языкоглоточный и добавочный, поэтому он сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей. Столь подробное описание блуждающего нерва мы привели, исходя из двух обстоятельств. Во-первых, напомнить читателю о зонах, иннервируемых этим самым длинным черепным нервом, и о многообразии обеспечиваемых им функций. Во-вторых, учитывая первое обстоятельство, можно прогнозировать, какие нарушения и их причудливые сочетания могут возникнуть при повреждении ядер или самих волокон нерва. Следует напомнить, что все ядра и выходящие из продолговатого мозга стволы блуждающего нерва снабжаются кровью по ветвям позвоночной и задней нижней мозжечковой артерий. Как это ни странно, но в работах, посвященных повреждениям шейного отдела позвоночника, написанными неврологами (А. Ю. Ратнер, А. И. Кайсарова, Л. О. Баданян и др.), где, например, детально раскрываются многие механизмы повреждений, связанные с травмой позвоночной артерии, описываются и классифицируются вегетативные нарушения у детей с МДМ, рассматриваются задержки развития речи и т. д., нет ни одного слова об ответственности за эти расстройства блуждающего нерва и шейных симпатических узлов. В то же время высокая эрудиция и квалификация указанных исследователей не вызывают сомнений, и им, разумеется, это все было понятно. Но поскольку это вещи очевидные, то и в научных работах к ним относились как к самому собой разумеющемуся. Поэтому читателя и специалиста-практика мало обнадеживают фразы «стволовая дизрегуляция», «диффузная корковая дизрегуляция» [Халецкая О. В., Тро-шин В. М., 1995], поскольку они не указывают прямых путей реабилитации ребенка. Мы специально проанализировали структуру повреждений шейного отдела у обратившихся к нам в центр «Развитие» детей с МДМ с наиболее выраженными вегетативными нарушениями. Оказалось, что у всех у них были серьезные травмы шейного отдела позвоночника: застарелый ротационный подвывих атланта, недостаточность сустава Крювелье (т. е. разрыв прдар^чькж связки атланта), расхождение, боковых -47- масс атланта (т. е. его поперечный перелом), что сопровождалось блокадой атланто-затылочного сочленения. При таких условиях острая травма позвоночной артерии стала (она бьша давно) хронической, и в этом случае первой наиболее уязвимой структурой, с точки зрения кровообращения, оказывается продолговатый мозг и шейный отдел спинного мозга. Рассматривая с этих позиций вегетативные нарушения у детей с МДМ, можно объяснить и проявляющуюся в их динамике приступообраэность. Суммация раздражений нерва Франка и связанных с ним вегетативных структур в конечном итоге находит выражение в конкретном вегетативном расстройстве или в сочетании расстройств. А. М. Вейн и соавт. (1991) пишут, что вегетативные нарушения имеются у 25—80% всех людей, начиная с пубертатного возраста. Особенностью вегетативных нарушений, по мнению указанных авторов, является то, что в качестве самостоятельных заболеваний она выступает редко, с чем трудно не согласиться. Вегетативные нарушения, как правило, являются вторичными, возникающими на фоне многих психических, неврологических и соматических заболеваний, что и определяет их выраженную синдромальность. У многих детей с этими расстройствами, особенно младшего дошкольного возраста, в анамнезе или на день осмотра стоял диагноз «энцефалопатия» или «гидроцефально-гипертензивный синдром», а при ЭЭГ выявлялись легкие общемозговые изменения. На спон-дилограммах же шейного отдела позвоночника выявлялась та или иная разновидность нестабильности шейных позвонков. Разумеется, в ряде случаев вегетативные нарушения доминируют в клинических проявлениях заболевания, а других случаях они представлены скромно. В связи с этим целесообразно напомнить, что надсегментарные вегетативные нарушения обычно проявляются психовегетативным синдромом с перманентными и пароксизмальными (вегетативно-сосудистые и другие кризы) нарушениями. Если же в процесс вовлечены преимущественно вегетативные нервы, то к картине сенсорной и(или) моторной невропатии присоединяются признаки и вегетативных нейропатий. В наших наблюдениях у детей дошкольного и младшего школьного возраста в клинической картине обычно доминировали головные боли, потливость, лабильность пульса и повышенная утомляемость. На этом фоне, особенно если возрастала какая-либо нагрузка (социальная, учебная или физическая) нередко появлялись синдромы, трактуемые обычно как неврозоподобные (энурез, тшш^ зюявакис). -48- Выше уже указывалось, что дети с МДМ метеозависимы. Э. А. Лудянский (1995) считает, что метеозависимость и ее соответствующие вегетативные проявления своим происхождением обязаны реакциям симпатических сплетений, оплетающих крупные артерии, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга. Разумеется, это в первую очередь касается сонных и позвоночных артерий. С нашей точки зрения, последние являются более активными инициаторами вегетативных реакций, поскольку идут в узком костном канале боковых отростков шейных позвонков и больше подвержены различным деформациям, особенно при травмах позвонков и окружающего их связочного аппарата. Известно, что артериальные симпатические сплетения имеют прямые связи с чревным сплетением, а также со звездчатым и шейными симпатическими узлами, что и обеспечивает (и объясняет) полиморфную гамму вегетативных проявлений у детей с МДМ и вообще у всех детей, перенесших травму шейного отдела позвоночника и вертебрально-бази-лярного стыка. Что касается непосредственно метеозависимости (метеолабильности), то связь внутренней и окружающей среды в организме осуществляется через кожу, полые органы, органы чувств, рефлекторные сосудистые зоны. Барорецепторы си-нокаротидной и других рецепторных сосудистых зон реагируют на изменения погоды (скорость ветра, атмосферное давление, влажность, изменения воздушных фронтов и др.), а затем опосредованно изменяют тонус сосудов головного мозга, что, собственно, и является основным механизмом метеолабильности с ее неприятными ощущениями, а также нару-шениями «эндоэкологии» [Лудянский Э. А., 1995]. Приведенные основные механизмы могут быть источниками самых многочисленных и разнообразных расстройств функционирования как самой ЦНС, так и исполнительных систем и органов. При повышении возбудимости барорецепторов нередко развивается артериальная гипертензия в различных сосудистых бассейнах головного мозга, венозная дисгемия, о чем свидетельствовали результаты УЗДГ у подавляющего большинства обследованных нами детей. Практически на всех допплерограммах зарегистрированы асимметрия кровотока разной выраженности по позвоночным артериям, повышение тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна и затруднения венозного оттока, связанные с описанными нами выше различными вариантами нестабильности шейных позвонков. Разумеется, механорецегггоры сосудов, находясь вследствие -49- этого в состоянии «повышенной готовности», мгновенно реагируют на изменение метеорологических условий и по принципу избыточности «организуют» целый ряд в принципе защитных, но в данных условиях неадекватных реакций. Неадекватные регуляторные реакции находят практическое воплощение в реализации вегетативно-сосудистых, вестибуляр-но-гидроцефальных пароксизмов, ретикулярных кризов с выраженной астенией, которые сопровождаются головной болью распирающего характера, тошнотой вплоть до рвоты, преходящих вегетативных дисфункций типа головокружений, перебоев в деятельности сердца, нарушениями дыхания, вздутиями живота и т. д. Таких детей родители нередко приводят на прием с обилием медицинских документов, из которых явствует, что детей обследовали практически все специалисты (педиатры, невропатологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и др.), и каждый из них обязательно нашел какие-то функциональные изменения: вегетативно-сосудистую дистонию, кардиопатию, дисфункцию или ферментопатию кишечника, мигрень, дисфункцию желчевыводяших путей, нарушение осанки, астеновегетативный синдром и т. д. Самое поразительное, что какие-то морфологические субстраты болезни, на которые можно было бы надежно «опереться» и назначить патогенетически обоснованное лечение, в имеющейся документации обычно не выявляются. Очень часто детей приводят с имеющимися результатами ультразвукового исследования различных внутренних органов (сделанных на всякий случай), где также не выявляются органические патологические изменения. Лишь в отдельных случаях, когда ребенок стоял на учете у невропатолога в связи с энцефалопатией и имеются четкие указания на осложненный акушерский анамнез, назначали сонографию, в процессе которой обнаруживали резидуаль-ные явления в околожелудочковой ткани головного мозга в форме перивентрикулярной лейкомаляции и умеренного расширения ликворообразующих и ликворопроводящих структур. У всех таких детей прослеживались задержки развития высших функций мозга при обычно сохранном интеллекте. К числу вегетативных нарушений у детей с МДМ многие исследователи относят энурез, аллергодерматозы и различные астматические состояния. Не возражая против этого, мы все же рассмотрим их отдельно, поскольку нередко именно эти нарушения доминируют в клинической картине, а их научно-практическая трактовка и, естественно, коррекция (лечение) оставляют желать лучшего и с точки зрения патогенеза, и с позиций эффективной реабилитации. -50- Прежде чем закончить раздел о вегетативных нарушениях, считаем целесообразным кратко остановиться и на так называемых неврозоподобных и невротических состояниях, к которым обычно относят заикание (логоневроз), а также уже упомянутый энурез (мочевой невроз) и которые часто проявляются на фоне действующих или усиливающихся нагрузок на детей, если не прослеживались с детства. Различные невротические состояния, по мнению многих исследователей, присущи детям с МДМ. Весь вопрос в том, является ли невроз первичным, и на этом фоне развиваются нарушения функции вегетативной нервной системы и речи, или же прослеживается другая ситуация: у ребенка уже присутствуют определенные неврологические нарушения, и на этом фоне возникает невроз. На основании собственных наблюдений мы больше склоняемся в пользу второго варианта, и вот почему. У всех невротизированных детей (с заиканием, вегетативно-сосудистыми дистопиями, синкопальными состояниями, аллергодерматозами, тиками и энурезом) мы находили рассеянную неврологическую симптоматику. Наиболее ярко в ней проявлялись пирамидные знаки (легкая мимическая асимметрия лица, преходящая девиация или дрожание языка, симптомы орального автоматизма, патологические рефлексы) и признаки статикомоторной недостаточности: промахи при пальценосовой пробе, тремор век, повышенная активность мимической мускулатуры, беспокойство или легкий тремор вытянутых рук и др.). Все это, естественно, отмечали на фоне задержки развития (иногда незначительного) высших функций головного мозга, что мы проверяли, используя нейропси-хологические экспресс-пробы [Вассерман Л. И. и др., 1997], а также различных видов нарушений роста и развития ОДА. В связи с изложенным можно предположить, что у наблюдаемых детей указанные задержки биологического созревания нервной регуляции простых и сложных функций в условиях прерывающегося, затрудненного притока крови к мозгу или же нарушений венозного оттока от него могут быть обусловлены задержкой процессов миелинизации нервных структур. В первую очередь это касается ассоциативных связей, корково-ядер-ных и пирамидных путей, относящихся к наиболее сложным и протяженным нервным проводникам, функция которых в значительной мере зависит от качества кровообращения в системе позвоночных артерий и вертебрально-базилярном бассейне. Видимо поэтому при обследовании недоношенных детей, у которых признаки незрелости нервной системы и обеспечивающего ее сосудистого аппарата проявляются наиболее четко
-51- и убедительно, Аль-Жалфий Нафисса Хамуд (1995) отметил следующее. Ему удалось выявить как общие неврологические, сонографические и нейрохимические нарушения (преобладание явлений угнетения ЦНС в виде снижения или отсутствия спонтанной двигательной активности, коммуникабельности, мышечного тонуса и рефлекторной деятельности, артериальной гипотензии и нарушения функции дыхания, пери- или интравентрикулярной гиперэхогенности на сонограммах головного мозга, повышение активности различных форм лей-цинаминооксидазы в крови), так и специфические, в зависимости от характера перивентрикулярного поражения мозга, отклонения. Но в то же время в его исследованиях спустя 3—4 нед после рождения даже у недоношенных детей (исключая тех, кто получал тяжелые травмы с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у кого отмечено выраженное расширение ликворньгх пространств) очаговая симптоматика не вьивлялась. В то же время хорошо известно, что недоношенные дети часто и длительно после рождения «треморят», т. е. у них при действии световых, звуковых и других раздражителей при исследовании рефлексов начинает дрожать подбородок, подергиваться конечности и т. д. В течение первых недель и месяцев после рождения, особенно если ребенку делают ежедневный массаж, указанные явления обычно исчезают. Чтобы понять все это, необходимо вспомнить о сути и значении для организма процессов миелинизации, особенно корково-ядерных, корково-спинальных и ассоциативных путей, поскольку появление описанных выше признаков связывают с задержкой миелинизации или ее нарушением [Лебедев Б. В., 1995; Скоромец А. А., Скоромец Т. А., 1996]. По мнению Б. В. Лебедева и соавт. (1981), все физиологические феномены, наблюдаемые исследователями у эмбриона или новорожденного ребенка, отражают прежде всего тот уровень структурного созревания, на котором изучаемый эмбрион или новорожденный оказался к моменту исследования. Известно, что главнейшими показателями созревания внутренней структуры головного мозга (и, естественно, организуемой им деятельности) являются следующие процессы: — образование слоев клеток в коре головного мозга; — дифференцировка нервных клеток; — миелинизации. В связи с этим существуют определенная связь и параллелизм между развитием функции и миелинизацией. По своему морфологическому субстрату мислинизация представляет собой процесс образования слоя миелина вокруг
-52-
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-24; просмотров: 101; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.138.34.223 (0.064 с.) |