Патология периода новорожденности

Все болезни, возникающие у новорожденного, можна поделить на такие категории:

- болезни, обусловленные родами (асфиксия, родовые травмы);

- болезни, возникшие внутриутробно (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезни, наследственные болезни);

- болезни, приобретенные во время внеутробной жизни (болезни кожи, пупка, органов пищеварения, токсико-септические);

- недоношенные новорожденные.

Асфиксия новорожденного это комплекс патологических изменений в организме, в первую очередь, нарушение дыхания, которые приводять к развитию кислородной недостаточности (гипоксии), гиперкапнии и ацидозу. В 70-80 % случает асфиксия новорожденного является следствием внутриутробной гипоксии плода.

Этиология:

1. В 75-80% случаев гипоксия плода переходит в асфиксию новорожденного

2. В 20-25% - дефекты внутриутробного развития плода (приобретенные или врожденные):

1) Поражающее действие на мозг гипоксии, ацидоза, незрелость ретикулярной формации среднего мозга (вторичная асфиксия);

2) Механическая непроходимость дыхателных путей (аспирация вод, мекония);

3) Незрелость легких: узкий прход легочных сосудов и сниженный газообмен;

4) сурфактантная недостаточность;

5) синдром гиалиновых мембран;

6) кровоизлияние в ткань легких;

7) нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения;

8) пороки развития легких и сердца (бронхоэктазы), сужение легочных артерий.

Различают первичную (во время рождения) и вторичную (в первые часы или дни жизни) асфиксию.

В организме новорожденного в результате асфиксии происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики, и микроциркуляции в зависимости от степени и длительности гипоксической гипоксии. Постепенно развиваются метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, гипогликемия, азотемия, гиперкалиемия, позже - гипокалиемия. Дисбаланс электролитов и ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. Острая гипоксия сопровождается увеличением количества эритроцитов. В результате хронической гипоксии развивается гиповолемия, которая сопровождается увеличением вязкости крови, агрегации ее, клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). В головном мозге, сердце, печенке, почках и надпочечниках плода, возникают отек, кровоизлияние, очаги некроза, развивается тканевая гипоксия. Изменяется сердечный выброс, снижается артериальное давление, нарушается функция выделения почек.

Клиника и диагностика. Степень асфиксии во время рождения принято определять в баллах за шкалой Апгар (частота сокращений сердца, характер дыхания, мускульный тонус, рефлексы, цвет кожных покровов). Если сумма баллов составляет 8-10, это свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 6-7 - о легкой (умеренной) асфиксии, 5-4 - асфиксию средней тяжести и 1-3 балла - тяжелую. Общая оценка, которая составляет 0 баллов, является свидетельством клинической смерти. Для определения прогноза и эффективности реанимационных мероприятий состояние плода оценивают повторно через 5 мин после рождения. Увеличение оценки по шкале Ангары на 5-й минуте жизни сравнительно с 1-ю свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр), различают умеренную (легкую) и тяжелую асфиксию новорожденного. Умеренная асфиксия - оценка за шкалой Апгар в первую минуту жизни составляет 4-7 баллов, через 5 хв - 8-10 баллов; тяжелая асфиксия - оценка за шкалой Апгар в первую минуту есть 0-3 баллы, через 5 мин - сверх 6- 7 баллов. В недоношених новорожденных определяют также степень дыхательной недостаточности за шкалой Сильвермана- Андерсена.

Шкала Апгар

Признак	Оценка в баллах
Сокращения сердца	отсутствует	меньше 100 за минуту	100-140 за минуту
Дыхание	отутствует	Единичные редкие дыхательные движения	Глибокое, крик
Цвет кожи	Бледная или резко цианотичная	Розовая, конечности синие	Розовая
Тонус мышц	отсутствует	Снижен (небольшая степень сгибания)	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	отсутствует	Гримаса на или или легкие движения	Движения, громкий крик

Шкала Сильвермана-Андерсена

Показатель	Оценка в баллах
Движения грудной клетки	Нет нарушений	Асинхронные с небольшим втяжением брюшной стенки на вдохе	Асинхронные движения грудной клетки и брюшной стенки
Втягивание межреберных промежутков	Нет нарушений	Незначительное втяжение	Значительное втяжение
Втягивание грудины	нет	Незначительное втяжение	Значительное втяжение
Участие крыльев носа, положение нижней челюсти	Нет нарушений	Крилья носа принимают учасние в дыхании, нижняя челюсть западает	Крилья носа раздуты, челюсті западает
Характер дыхания	обычный	Частое и шумное	Шумное

О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния крови новорожденных. У здоровых новорожденных Рн крови из пупочной вены составляет 7,20-7,36, дефицит основ (ВЕ) - 9- 12 ммоль/л, в случае умеренной и середнетяжкой асфиксии эти показатели составляют соответственно 7,19-18,1 и 13-18 ммоль/л, при тяжелой асфиксии - рн менее 7,1, ВЕ - свыше 19 ммоль/л.

Новорожденный с умеренной асфиксией делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание ослаблено, наблюдаются акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мускульного тонуса. Если асфиксия средней тяжести, новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты жизни, дыхания, ослаблено, крик слаб; возникает бради- или тахикардия, мускульный тонус и рефлексы, сниженные, наблюдается цианоз лица, кистей, и стоп, пульсация пупочного канатика. В результате тяжелой асфиксии дыхания нерегулярное (отдельные вдохи) или его совсем нет, новорожденный не кричит, иногда стонет; оказывается выраженная брадикардия или одиночные нерегулярные сокращения сердца, мускульная гипотония; рефлексы отсутствуют, кожа бледна через спазм периферических сосудов; пульсации пупочного канатика не наблюдается, часто развивается недостаточность надпочечников.

В первые часы жизни в новорожденных, что перенесли асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным клиническим проявлением которого являются разные формы поражения центральной нервной системы: 1) синдром возбуждения; 2) синдром прижатия (сопровождается хуже прогнозом, особенно выраженный в случае острой недостаточности надпочечников); 3) судорожный синдром; 4) гипертензивно-гидроцефальний синдром или их сочетание. У каждого третьего ребенка с среднетяжёлой асфиксией развивается нарушение мозгового кровообращения I-II степени, и у всех детей, которые перенесли тяжелую асфиксию, - нарушение гемо- и ликвородинамики II-III степени. Кислородная недостаточность и расстройства внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики, сопровождаются персистенцией фетального кровообращения, развитием РДС-синдрома. На 2-3-тю время жизни в результате нарушения функции почек развивается отечный синдром. В случае сочетания гипоксии с родильной травмой возникают субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние, судорожный синдром, вогнищева неврологическая симптоматика.

Лечение. Объем и необходимость лечебной помощи зависит от степени асфиксии. Для определения необходимости реанимации основываются на следующих признаках, определяемых на протяжении первых 20-30 секунд жизни:

- наличие и адекватность самостоятельного дыхания

- частота сердечних сокращений

- цвет кожи и слизистих оболочек.

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-й и 5-й минуты и служит для оценки эффективности реанимационных мероприятий

Первичная реанимация проводится в родильном зале и включает такие мероприятия:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывание содержания из носоглотки и полости рта от момента прорезывания головки плода, в случае тяжелой асфиксии - немедленная интубация трахеи); туалет новорожденный заканчивают отсасыванием содержания из желудка.

2. Активное согревание ребенка (перенесение ее на столик, который подогревается, под источник лучезарного тепла, с наклоном председателя ребенка на 15 °С).

3. Тактильная стимуляция дыхания (дренажное положение ребенка, вибрационный массаж грудной клетки, постоянное отсасывание содержания, из дыхательных путей, в случае тяжелой аспирации - под контролем ларингоскопа).

4. Из-за отсутствия или нерегулярного спонтанного дыхания за 20 с после рождения или в случае брадикардии (ЧСС менее 100 за 1 мин) - применения масочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) 90-100 % кислородом с частотой 40 за 1 мин; из-за отсутствия аппарата для ИВЛ - дыхание «рот ко рту».

5. В результате аспирации околоплодных вод, которая нуждалась в санации трахеи, неэффективности масочной ИВЛ, в течение первой минуты жизни, неадекватного спонтанного дыхания, - проведения интубации трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

6. Если ЧСС менее 60 за 1 мин на фоне ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца (3 нажимом на грудину - 1 вдох), пока ритм сокращений сердца не достигнет 100 за 1 мин), в случае его неэффективности в течение 30 с в пупочную вену или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) дозой 0,12-0,3 мл/кг; возможно повторное введение через 5 мин.

Закритый массаж сердца проводится путем нажатия на нижню треть грудины. Важно не нажимать на мечевидный отросток для предупредения разрыва печени. Нажимают:

- двумя большими пальцами, другие 4 пальца обеих рук поддерживают спинку;

- кончиками двух пальцев одной руки, вторая рука поддерживает спинку.

Глубина нажатия 1-1,5 см,

7. Если брадикардия менее 60 за 1 мин и длится, есть подозрение относительно гиповоле-мичного шока и декомпенсованого метаболического ацидоза на фоне ИВЛ и закрытого массажа сердца - введение в пупочную вену одного из растворов для возобновления объема циркулирующей крови (5 % раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера, дозой 10 мл/кг в течение 5-10 мин; 4 % раствор натрия гидрокарбоната дозой 4 мл/кг массы тела в течение 2 мин), при признаках недостаточности надпочечников - кортикостероидов (гидрокортизон - 8-10 мг/кг, преднизолон - 1-2 мг/кг).

8. В случае медикаментозного притеснения дыхания вводят антагонисты на ркотичних анальгетиков: налоксон дозой 0,01-0,02 мг или этимизол - 0,2- 0,5 мл 1,5 % раствору; эуфиллин - 0,1 мл 2 4 % раствору.

9. В результате неэффективности реанимационных мероприятий в течение 15-20 мин. отсутствие спонтанного дыхания и сердцебиения), их необходимо прекратить (не обратимое повреждение головного мозга новорожденного).

После возобновления дыхания, деятельности сердца, стабилизации состояния новорожденного его, переводят к отделению интенсивной терапии. Неонатологи применяют мероприятия по профилактике и ликвидации отека головного мозга, обновления гемодинамики и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма, функции почек. Объем лечебных мероприятий определяется состоянием новорожденного.

Для оценки состояния новорожденного важно знать, доношенный ли он и зрелый. Доношенным зрелым считают плод, рожденные в сроке беременности 37-42 недели с массой тела 2500 граммов и болем, у него хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, кожа эластична, розовая, пушковое покрытие не выражено, длина волос на голове 2 и более см, ушне раковины упругие, почти плотные, ногти полностью покрывают ногтевое ложе, пупочное кольцо – посередині между мечевидные от ростком и симфізом, у мальциков яички опущены в мошонку, у девочек – малые половые губы прикрыты большими.

Недоношенным считают плод, родившийся в сроке беременности 22-36 недель с массой тела 500 и болем грам мов, отсутствуют признаки зрелости. К недоношеного новорожденного подкожно-жировая клетчатку не выражена, кожа покрыта сыровидной смазкой, имеет выраженное пушковое покрытие, ногти покрывают ногтевое ложе не полностью, волосы на голове отсутсствуют или короткие, ушне раковины мягкие, пупочное кольцо рас положено ближе к симфізу, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек большые половые грубы не прикрывают малые.

Степени недоношенности выделяют по массе тела ребенка:

22-28 недель – 500-1000 г – длина до 36 см – 111 степень недоношенности, дети преимущественно умирают;

28-33 недель – 1001-1900 г – 11 степень недоношенности, дети выживают чаще;

33-36 недель – 1901-2500 г – 1 степень недоношенности, дети почти зрелые.

Недоношенные новорожденные наиболее часто умирают от синдрома дыхательной недостаточности.